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 かかりつけ医通信    第74号   2005年2月3日発行
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    健康・医療のお役立ち情報・・・医療の現場から
 私達は、医療の現場で働く臨床医です。実際の診療やネット上から
 得た健康と医療の役に立つ情報を、市民の皆さんにお届けします。
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 2005年最初の通信です。遅くなりましたが今年もよろしくお願い致
します。
2月にはいって全国的に大寒波と大雪が報告されています。地震で被害に
合われた新潟県の大雪は心配です。
皆様お風邪を召しませんように。
 また今年は、大量のスギ花粉の飛散が予測され、スギ花粉症の方には憂鬱
な時期になりそうです。
 花粉症については、過去にかかりつけ医通信でも紹介しましたのでご覧く
ださい。
 かかりつけ医通信 第23号 2002年3月6日発行
 http://www.docbj.com/kkr/kako/023.htm
 かかりつけ医通信 第24号 2002年3月14日発行
 http://www.docbj.com/kkr/kako/024.htm
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▼目次▼
1.アメリカ映画に見る市場原理の医療の問題
 1)恋愛小説家
 2)ジョンQ
 3)映画をより理解するために
2.読者からのメール
 73号 介護保険予防給付にパワーリハ導入反対 を読んで
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アメリカ映画に見る「市場原理の医療」の問題。

 今回は話題を変えて映画の中のアメリカの医療制度のお話です。
 経済諮問会議の主張している混合診療や株式会社参入などの市場原理の医
療を導入しているのは、世界で唯一アメリカだけです。
米国映画ではアメリカの民間保険の問題が大分取り上げられてきております。
代表的なものは、ジャックニコルソン主演で1998年アカデミー賞受賞し
た「恋愛小説家」やデンゼルワシントン主演で2002年に公開された「ジ
ョンQ」などがあります。いずれも大変楽しめる映画です。

●恋愛小説家
 映画「恋愛小説家」のストーリーは参考文献に譲るとして、ヘレン・ハント
演じる貧しきヒロインは、ぜんそく持ちの息子と暮らしている。月に4・5回、
発作を起こすたびに病院の救急治療室に駆け込むが、なかなかよくならない。
ジャック・ニコルソンは窮状を見かねて、知り合いの開業医を治療に行かせる。
医者は、ぜんそくの原因であるアレルギーを特定するための検査を行う。それ
は皮膚を針でちょっと引っかくだけの極めて簡単なものだった。「なぜこの検
査を今までしなかったのですか?」と医者が訊ねると、彼女は叫ぶ。「(アレ
ルギーを特定するための)検査は支払いの対象外だとHMOが言うので…HM
Oの医者のくそったれ!」もちろん高額の治療費はジャック・ニコルソンが支
払った。また他の登場人物が医療保険で破産宣告を受ける場面も出てきていま
す。悪玉は民間保険の、マネジドケアの一部であるHMOです。

●ジョンQ
 これはもっと直接的に民間保険の問題を扱っております。あらすじはある日
突然、息子が突然倒れ、重い心臓病と判明する。彼を救うには心臓移植しかな
いが、病院は、移植待機のリストに名前を載せるには高額の費用を現金で前払
いするのが規則と。適応されるはずの保険が利かない。会社が社員に内緒で
HMOの民間保険ランクを下げていたのだ。オプションで付けていた高額医療保
障も受けられない。仕事はリストラされ、パートタイマーに格下げされていた。
国の補助も受けられない。その間にも、子供はどんどん弱っていく。
やむなく、大病院の救急病棟を占拠。医師、看護師、患者らを人質に立て篭も
った。要求はただひとつ、息子の命を救うことだった。
アメリカは皆保険制度ではないため、いずれも高額な民間保険に頼らざるを得
ないための悲劇です。
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参考資料
恋愛小説家について
1)恋愛小説家
http://www.eigafan.com/video_dvd/previous/2001/0126/vp_0126.html
2)米国のHMO
http://www.nli-research.co.jp/doc/li9807.pdf

ジョンQについて
http://www.gaga.ne.jp/john-q/
http://www.yomiuri.co.jp/hochi/geinou/01movie/2002/10/johnq/main.htm
http://movies.yahoo.co.jp/roadshow/review/review_detail.php?id=20021128000pm
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○ 映画をより理解するためにアメリカの医療制度を知ろう
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アメリカの医療
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○アメリカの医療制度は皆保険ではありません
 米国の医療保障制度は、公的医療保険として65歳以上の高齢者向けに連邦
政府が運営するメディケア、低所得者向けに州政府が運営するメディケイド。
民間医療保険の3種類があります。
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○アメリカでは民間保険が60%で。公的保険加入は25%です。
それ以外の人口の15%が無保険者なのです。

 95年において、メディケアの対象は国民の13.1%、メディケイドは12.1%
で、公的医療保障を受けているのは、人口の約25%程度です。その他60%
は自助努力か、事業主による従業員の福利厚生のために加入している民間保険
です。
そのため失業者や小規模企業の従業員が医療保障の範囲外に置かれやすい。人
種的にみれば、黒人、ヒスパニック系が範囲外に置かれています。結果として
人口の15%、5千万人が医療保障の範囲外に置かれています。その割合は増
加しているといわれています。
 無保険者では、医療費の全額が自己負担になるから、気軽に開業医を訪れに
くい。疾病の初期に医療を受けない人は重症化する確率が高い。重症化して初
めて救急治療室に運び込まれる場合には、結局高額の医療を受けざるを得ない。
そして、その医療費は当人と家族に重く圧し掛かます。
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○民間医療保険の種類
 アメリカの民間保険は大きくは2種類
  出来高払い型(Fee for Service:「FFS」)と、
  管理医療型(Managed Care:マネージドケア)に大別されます。

 マネジドケアは、医療機関との関係や、コスト抑制の方法などによって、
HMO(HealthMaintenance Organizations )、POS( Point-Of-Service plans )、
PPO( Preferred ProviderOrganizations)の3つに分類されます。加入者数の
割合はマネジドケア(HMO、POS、PPO)が85%で、FFSは15%
です。

1)FFS・出来高払い診療報酬支払方式の保険。
 保険会社は病院に対して、実際にかかったすべての費用を支払う。保険加入
者は基本的にはどの病院を選択してもよい。200ドルの免責金額が設定されて
おり、プランはそれを超える金額のみ支払う。この金額を超える部分について
は、プランの支払は80%となっている。自己負担額に上限を設けており、これ
を超えた場合、治療費はプランから全額支払われる。しかし、この上限額は通
常きわめて高い。4つのタイプの中で、保険料はもっとも割高です。

2)マネジドケア(HMO、POS、PPOの3種)
 HMOは、マネジドケアの中でも、最も低価格ですが、もっとも柔軟性に欠け
ます。HMO は原則としてネットワーク内の医師の診療しか認めず、専門医にか
かる場合には必ず一次診療医からの紹介が必要となります。救急診療について
も、利用者が電話ができる状態である限り、救急処置室での診療には事前承認
が必要です。コスト削減と医療の質の維持のため、HMOが医師の治療方法をな
んらかの形で監視・管理している点が、HMOの最大の特徴です。治療方法にい
くつかの選択肢がある場合、医師がHMOからよりコストの低い投薬や治療方法
を指示されることもあります。また、医師・医療機関の報酬を人頭払いとして
医療機関がコストを下げるほど医療機関に多くの利益が残る仕組みとしたり、
あるいは、医師・医療機関がコストを抑えた場合には報奨金を出すなど、医師
・医療機関に対して診療にかかる費用を抑えるようなインセンティブを与えて
います。

 POSおよびPPOと、HMOの最大の相違は、POSおよびPPOではネットワーク
外の医師・医療機関の診療を受けることが出来る点です。プランと契約を結ん
だ医師・医療機関以外で診療を受けることも可能だが、自己負担額に差を設け
るなどの方法でグループ内の医療機関を利用するインセンティブを加入者に与
えています。保険料、自己負担等の利用者の金銭的負担は、HMO 型、POS、
PPO の順に高額となります。また、医療機関へのアクセスや、診療方法の選択
の自由度は、同じ順で高くなっています。
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○民間保険の問題;
 マネジドケアの管理医療ではコスト削減が最大の目標です。
 医療コストを削減する方法として以下のような様々なことが行われます。

1)医療サービスへのアクセスの制限、医療内容に介入する門番医:患者が勝
手に救急病院で受診したり、専門医で受診したりすることを制限。
 利用審査(Utilization Review)
 保険会社が医学的必要性が認められない場合、不適応通達が事前に行われる。
 症例管理:コストのかさみそうな症例については、保険会社のケースマネ
 ジャーがついて、ケアを統合して、効率よくする様に指導します。

2)保険金支払の公平性が崩れる。
 2−1)医師へのさるぐつわ条項
 医師は保険加入者に対して、治療が、費用支払いの点から、やすいものとな
ることをしらせてはならない。医師が患者に対して、すべての治療法を説明す
ることを制限する。

 2−2)医療サービス供給側に大幅な値引きを迫る。

3)さくらんぼ摘み:
 保険会社がもうけようと思ったら健康な人を集めればいい。有病者を敬遠
する。

4)ヴァンパイア効果
 良心的な医療を行っているところへ、営利でもうけを上げることだけを目的
として、例えば臓器移植は認めないなど、保険適用を減らしても低価格で顧客
を募るという手段で入ってくると、良心的にやっていたところは競争に勝てな
い。そうすると、同じ経営戦略をとらないと自分が生き残れないことになりま
す。ヴァンパイアにかまれたらみんなヴァンパイアになるということで、これ
をヴァンパイア効果と言っています。

5)保険会社破綻時に、患者(保険契約者)の保護に支障が生じた。
 不採算により、メディケアHMOから撤退する保険会社が続出しました。メディ
ケア加入者がHMOから見捨てられてしまった。

6)ディポジット(入院補償金)
 アメリカでの心臓移植は、約1億円の準備が必要なのですが、臓器移植の費用
に関して、移植手術を受けるほとんどの病院ではディポジット(入院補償金)
が必要となります。ディポジットとは支払い能力があることを示すために、病
院に事前に手術費用の一部を払い込むシステムだそうです。日本ではこんなシ
ステムは一般的ではありません。1999年に日本から渡航した男児(3歳)は
3300万円を支払ったそうです。
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○結果
 保険者の力が強くなりすぎて、医療者と患者の権利が大幅に後退した。保険
会社の保険金支払の不公正さが社会問題化したため、患者権利法案が提出され
た。
1)公的保険より、保険料が上昇し、患者さんの負担が増大した。無保険者が
増大した。
2)医療費を押さえすぎた。医療費削減のツケが患者、家族にくることとなっ
た。
 HMOが普及するにつれて、HMOのコスト削減は行き過ぎで必要な医療も
受けられない、ネットワーク以外の病院を選べないのはあまりに不自由である。
救急の場合でもHMOの指示に従わなければならないのはおかしいのではない
かといった消費者の不満の声が出てきた。
 2−1)利用者のHMO 離れ
 98 年には、HMO とPOS の合計シェアが過去5年間で初めて減少。PPO は
35%から40%と大幅にシェアをのばした。

 2−2)医師のHMO 離れ
 HMO と契約を結ぶ医師・医療機関でも、治療内容の裁量への過度の制約や、
煩雑な内部手続きによる不利益から、HMO に対する不満、不信感が強まって
いる。医療機関の「合併」と「系列化」で対抗している。

3)訴訟
 利用者からのHMO 訴訟が頻発する中、医師・医療機関からもHMO 型プランを
提供する保険会社に対して訴訟が提起されている。

4)患者残酷物語:ホラー・ストーリーズ。
 a)カリフォルニア州に住む27歳の男性は、心臓移植手術を受けた後わずか
4日で退院させられた。HMOがそれ以上の入院期間に対する費用を払わない
と言ったためである。また、HMOは手術後の感染を防ぐための包帯の費用を
も支払わないとした。その結果その男性は死亡した。(The Enterprise-Record,
Jan.21, 1996)

b)アトランタに住む生後6ヶ月の男の子は、激しい動悸を伴う40度の熱を出
したため、母親が午前3時半にHMOに電話した。ホットラインの看護婦は、
その母親に、近くの病院ではなく、68キロ離れた所にある、HMO傘下の病院
へ連れて行くことを指示した。処置が遅れたため、結局手足を切断しなければ
ならなかった。(Long Island Newsday, Feb.11, 1996)

c)フロリダに住む老婦人は、自宅で倒れ病院に運ばれたが、脳出血のため治療
の甲斐なく死亡した。HMOはこの婦人の治療費3万ドルの支払いを拒絶した。
理由は婦人は直接脳外科に運ばれ、救急医療室において専門的治療の必要あり
と判断されなかったためである。(U.S. News and World Report, Oct.13, 19
97)
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○増加すb骰走ッ医療費
 これだけ制限しても、米国の国民医療費のGDPに対する割合は14%
(1996年)であり、国際的水準から見て非常に高い。医療費の高騰は医療保険
の保険料アップへと繋がる。その結果、中小企業の雇用主は従業員のために保険
料を支払うことができなくなり、無保険者の割合がますます増加する。

ではなぜアメリカは医療費が高いのか
経済企画庁によれば
 1)医療の高度化が最大の原因。人口の高齢化は著明ではない
 2)医療サービスの供給体制に問題がある
  a)市場原理の医療;医療サービスの需給を市場に委ねる傾向にあること
  b)防衛医療:事故対策過剰診療
  c)制度の未統一:事務経費の増大
 医療保険制度が多様であり,保険金申請の形式等が統一されていない
 保険者直接審査,これも,事務経費を増加させる要因となっている。

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○皆保険制度の確立が大きな課題です。
 無保険者に適切なサービスを提供することが医療政策の大きな課題となって
いる。90年のシカゴ大の世論調査によれば,「仮に税負担が増えても,政府はよ
り医療に関して支出すべきだ」との意見に回答者の約7割が賛成している。

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○アメリカのような市場原理の医療の導入に反対しましょう。
 今回はアメリカ映画から、アメリカの医療制度を紹介しましたが、医療制度
に関して、アメリカを手本にする理由は全くありません。
 株式会社の参入や、混合診療の導入すれば、国民皆保険制度が成立した以前
の状態に戻ってしまいます。「誰でも、いつでも、どこでも安心して平等に医
療を受けられる国民皆保険制度を守りましょう」

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参考資料
●アメリカの医療
平成4年年次世界経済報告世界経済の新たな協調と秩序に向けて(経済企画庁)
http://wp.cao.go.jp/zenbun/sekai/wp-we92/wp-we92-00302.html
ジェトロ。対日アクセス実態調査報告書:医療・福祉(介護)サービス
http://www.jetro.go.jp/jpn/reports/05000680
HMO(Health Maintenance Organization: 会員制健康維持組織)
http://www.nli-research.co.jp/doc/li9807.pdf
[PDF]米国におけるHMO訴訟とHMO事業の見直し
http://www.sj-ri.co.jp/quarterly/data/qt33-1.pdf
現代米国の医療制度に何を学ぶべきか
DRG/PPSの功罪李 啓充氏ハーバード大学医学部助教授
http://www.medical-tribune.co.jp/special/fujitsu/session1.htm
患者残酷物語
http://www.asahi-net.or.jp/~rp8i-fkm/managedcare.html
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●日本の医療
医療制度のしくみ
http://www.ristex.jp/law/medical/structure.htm
医療の無駄とはなに?2001/10/05
http://www.orth.or.jp/seisaku/syutyou/muda.html
かかりつけ医通信第36号
http://backno.mag2.com/reader/BackBody?id=200207291330000000074854000
ジョンQをより良く理解するために
http://www.orth.or.jp/Isikai/hachinohe/h17/jhonq/jhonQ.html

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2.読者からのメール

 73号 介護保険予防給付にパワーリハ導入反対 を読んで

 先日、○○県の介護保険研修会でパワーリハビリの講演を行うとのことで
参加いたしました。医者や、ケアマネ、リハビリ関係者等が非常に多く参加
していました。
 その講演ではパワーリハにより寝たきりの患者さんがゴルフをするように
なったり、パーキンソンで動けない方がジョギングをしたり一般の方が見る
と目を見張り、パラメディカル方のも目を丸くして驚いておられました。
 そして、講演者はパワーリハが今までのリハビリと全然異なり画期的なよ
うにお話しされていました。また、絶対にこの高額な機器が必要であるとも
・・・。
 私は、基本的に長い歴史とエビデンスを持った従来のリハビリは否定され
るべきものではなく、患者さんの目を見張るような成果は本人、家族、スタ
ッフの努力の賜であろうと思っていますのでどうしても素直には受け入れら
れませんでした。むしろ、あまりにも誇張され他の治療を否定されるような
言動に疑問を抱き、症例や示されたデータの信頼性をも疑わざるを得ません
でした。
 しかし、不信感、偏見だけではいけないと思いパワーリハビリ研究会の本
(3冊シリーズ)も購入し少し勉強もさせていただきました。結果として、”
長い歴史とエビデンスを持った従来のリハビリは否定されるべきものではなく、
患者さんの目を見張るような成果は本人、家族、スタッフの努力の賜である”
との見解は変わりませんし、新しいノイエスも得られませんでした。単に費
用が少なくてすという?疑問的データを裏付ける努力なしに簡単に行政が不
特定多数の介護保険関係者に研修を行うことに疑問と不信感を持って日々過
ごしていました。今回の、かかりつけ医通信を読んでまさにピッタリ私の気
持ちを表現していただいて、メール無精の私ですが(もちろん感想などの投稿
は生まれて初めてです)、思わずメールを書いてしまいました。
がんばって下さい!!!
  城山雄二郎
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○パワーリハビリに反対

 私は医療関係者ではなく、身内の介護をしている者ですがパワーリハビリ
に反対のご意見 賛成いたします。
 叔母は骨折、手術の後 現在の施設でマシンと本人が呼ぶリハビリを行っ
ており 83歳にもかかわらずかなりの効果をあげています。
しかし 反対文に納得する部分が多く同意します。
             一読者より
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○編集部注
 ご意見ありがとうございました。
 我々編集部も、リハビリの方法としてパワーリハを行うことを否定して
いるのではありません。マシンを使ったリハビリで患者さんのリハの程度に
あわせた効果的にリハビリは、意味あるものと考えています。
 しかし、介護保険を使った予防リハについては納得できないので反対して
いるのです。
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●【WEB】 http://www.docbj.com/kkr/
  ご意見・ご感想等ございましたら、以下のメールアドレスへ
【MAIL】   kotui@docbj.com   
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購読のお申し込みと削除は、上記のホームページから直接出来ます。また過
去に発行したメールマガジンはこのホームページで参照可能です。
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 最近、読者の皆様から編集部宛にいろんなメールをいただいております。皆
様からのご意見も参考にして、メルマガ「かかりつけ医通信」の紙面づくりに
生かして行きたいと考えておりますので、どうぞご意見をお寄せ下さい。また
皆様から寄せられたメールは、出来るだけ紙面でご紹介していきたいと考えて
おりますので、事前の承諾なしにメルマガに掲載させていただく場合がござい
ます事をご了解下さい。匿名などのご希望や、掲載を望まれない場合には、そ
の旨御明記願います。
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【発行】「かかりつけ医通信」発行委員会
 当委員会は、趣旨に賛同した医師による、自発的な会です。
 他の既存の団体や会社に所属しているものではありません。
【編集】
(委員長)長島公之:長島整形外科(栃木県) 整形外科医
      http://www.docbj.com/
(委 員)五十音順
 安藤潔:荒川医院(東京都) 内科医
  http://www2u.biglobe.ne.jp/~andoh/
 外山 学:益田診療所(大阪府) 内科医
  http://www.toyamas.com/masuda/
 本田忠:本田整形外科クリニック(青森県) 整形外科医
  http://www.orth.or.jp/
 牧瀬洋一:牧瀬内科クリニック(鹿児島県) 内科医
  http://intmed.exblog.jp/
 吉岡春紀:玖珂中央病院(山口県) 内科医
  http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/index.html
 吉村研:吉村内科(和歌山県) 内科医
  http://www.nnc.or.jp/~ken
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