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かかりつけ医通信 第75号 2005年2月15日発行
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健康・医療のお役立ち情報・・・医療の現場から
私達は、医療の現場で働く臨床医です。実際の診療やネット上から
得た健康と医療の役に立つ情報を、市民の皆さんにお届けします。
冬本番です。北国は大雪です。今年はインフルエンザの大流行はなさそうで
すが、花粉症の大流行が予想されます。お風邪を召しませんように。今回は医
療の質の維持や倫理性に関して論じて見ます。
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▼目次▼
1)大きく変わる医学教育
○モデル・コア・カリキュラム
○共用試験
○客観的臨床能力試験(OSCE・オスキー)
○クリニカルクラークシップ
2)医療の倫理性と質の維持
○はじめに 医師の倫理性について
○医学知識・技術の習得と生涯教育
○医療の第3者評価
○医療の情報化
1)医療従事者間の情報の共有
2)電子カルテの導入の義務化
○医師の不正に対する罰則
○医師免許更新義務化について
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1) 大きく変わる医学教育
「医歯学部４年に患者応対テスト 新年度から１０８大学で」
こんな見出しを先日の新聞ニュースでご覧になった方も多いと思います。
朝日新聞では
http://www.asahi.com/health/medical/TKY200502010366.html
「患者ときちんと話をして丁寧に診察できる医師や歯科医を育てるため全国
１０８の医学部、歯学部のある大学が４年生を対象にした共通試験を０５年度
から始める。知識だけでなく模擬患者に問診し、コミュニケーションが図れる
かなども判断する。合否は５年生への進級の判断材料になる。最終的に進級で
きなければ進路変更も含めた指導を検討する。医療不信が高まる中で知識偏重
の医学教育からの転換を目指す。」と、医療不信や医療ミスの原因が今の医学
教育にあるような書き方ですが、この時期の患者応対テストだけで、医療不信
や医療ミスが防げるわけではなく、医学を志す学生が、患者さんと最初に接す
る前に、知っておかねばならない知識と常識のテストだと考えていますし、医
学教育は知識も経験も必要だと思います。
ただ、従来より医学部や歯学部での学生の臨床実習は見学型のもので、欧米
のような臨床参加型のものとなっていないことは問題視されてきました。その
ために、卒業後医師国家試験に合格しても、医師免許取りたての医師は知識は
あるが臨床能力は低いと言われてきました。
そして、現状のままで医学生に臨床医療行為を行わせることには、国民的コ
ンセンサスが得られないであろうと考えられ、臨床実習に進む前（４年生終了
時）に全国レベルの共用試験を導入することが考えられ、平成17年度から本格
導入となったものです。
このため文科省は「患者中心の質の高い医療を担う医師を育成するため」医
学部や歯学部の臨床実習を見学型から診療参加型とするべく準備してきました。
これは医学教育や制度の大幅な改革というべきもので、医学教育は昨年から
実施されている卒業後2年間の研修医制度とあわせ、今回の臨床実習開始前の制
度改革で大きく変わるものと思います。
今回は医学教育改革のキーワードである、「モデル・コア・カリキュラム」、
「共用試験」、「客観的臨床能力試験 OSCE（ObjectiveStructured Clinical
Examination:）」、「クリニカルクラークシップ」について紹介してみたいと
思います。
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○モデル・コア・カリキュラム
「モデル・コア・カリキュラム」は文科省の諮問会議により作成されました。
医学部や歯学部のカリキュラムのうち必須のものを限定し、個々の学習項目に
関する到達目標が、臨床実習前に到達すべきものと、臨床実習で習得すべきも
のとに分けて示されています。この必須部分がカリキュラム全体の6-7割を占
め、残りを各大学の特色あるカリキュラムで構成するよう求められています。
コア・カリキュラムとは，すべての医学生が到達しなければならない標準的
な目標にほかなりません。
必須部分には、医師になる者として必須の共通学習項目を全国の大学が協力
して精選化と標準化を模索したガイドラインが含まれています。
個々のキーワードを含む具体的学習目標を「到達目標」として整理し，コア
として学生が何をどこまで学習しておかなければならないのかを明示するよう
に努め，その際，卒前臨床実習開始前に学んでおくべき事項と，卒業までに履
修しておけばよい事項が区別して整理されています。
このガイドラインは「医学・歯学教育の在り方に関する調査研究協力者会議」
（高久史麿座長）の報告書「21世紀における医学・歯学教育の改善方策につい
て一学部教育の再構築のために−」のなかに，「医学教育モデル・コア・カリ
キュラムー教育内容ガイドラインー」として収録されて平成13年3月27日に公
表されました。
また、この中で、卒前教育の在り方についても述べられ、従来の「基礎医学」
「社会医学」「臨床医学」という区分を用いず、基礎と臨床を関連づけて学べ
る「統合的カリキュラム編成が重要」と述べられています。
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○共用試験
共用試験とは、臨床実習開始前の学生評価のための全国統一試験で、医学系
と歯学系で実施されます。法的に強制力を持つ国家試験ではなく各大学の自由
意志による共通試験と位置付けられていますが、文科省の強い後押しに支えら
れ、医学系では全国８０医科大学のすべてが参加することを表明しており、17
年度より全国規模で実施され、その合否は５年生への進級の判断材料となると
すれば、準国家試験の様相を呈しています。
「共用試験」は、モデル・コア・カリキュラムのうち臨床実習開始前（４年生
修了時）の到達目標の達成度を全国共通の尺度で判定しようというものです。
知識については各大学が作成した問題を実施機構で精選プールし、その中から
各学生毎にランダムに抽出して出題される形式のコンピュータ画面上での試験
(CBT; Computer-based testing)で評価され、技能や態度（医療面接と身体診
察）については客観的臨床能力試験（OSCE）で評価されます。
CBTとは、受験生がパソコンの画面に次々と表示される問題に画面上で解答
していくもので、問題は受験生ごとに異なっていますが、難易度は同じになる
ように設定されています。３５０〜４００問を７〜８時間で実施することが予
定されているようです。
共用試験の実施は，モデル・コア・カリキュラムの実効性を高めるとともに，
卒前臨床実習に参加する医学生の質を社会に保証し，実習の充実化にも役立つ
ものと期待されています。
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○客観的臨床能力試験(OSCE・オスキー)
客観的臨床能力試験（OSCE）は臨床能力の評価法として急速に普及してきま
した。本邦でも1994年から普及しはじめ現在では医学教育に欠かせない方法と
なっています。
OSCEは，技能・態度を客観的に評価する臨床能力試験です。OSCEの具体的
な方法は、いくつかの部屋（stationと呼ばれる）が用意され，それぞれのstati
onで臨床能力を評価するための課題が出されます。受験者は，その部屋を順に
回って移動していき、５分から10分程度の時間内にそれぞれの部屋で臨床能力
（問題解決能力、態度・技能）の評価を受ける方式でやっています。
OSCEの課題例としては、医療面接・問診技術、バイタルサイン、頭頚部診察、
胸部診察、神経診察、小外科 （ガウンテクニック、 消毒、縫合）等がありま
す。
共用試験におけるOSCEでは臨床実習に入る前の評価であり、課題はごく基
本的なものに限るとされています。
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○クリニカルクラークシップ
「クリニカルクラークシップ」は欧米型の臨床実習形態のことです。クラーク
シップのクラークは元々「店員・事務員・書記など」の意味で、現場の業務が
スムーズに進むよう補佐する役を指します。つまり学生は病棟の診療がスムー
ズに進むよう補佐する役割を果たしながら学ぶということになります。日本語
では診療参加型実習と訳され、ただ見学するのではなく、指導医
・主治医（主に研修医）と共に、学生医師として実際の診療業務に参加し、一
定の責任を負うという意識が求められています。
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これらの医学教育改革は、17年度より実施されることが決まっています。
試験を受ける医学生も、評価する試験官も大変な労力だと思いますが、大学
間で教員が相互に乗り入れて評価することなども取り組まれています。
共用試験では臨床実習で患者さんと接する医学生が最低限知らねばならない
知識や臨床能力を問われるわけですから、各大学の特色ある教育は少なくなる
と思いますが日本の医学教育が均一化され、患者さんときちんと話をして丁寧
に診察できる医師や歯科医が養成されることを期待します。
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○ 参考サイト
医師国家試験改善検討委員会報告書
http://www.med.or.jp/student/kokushi_rep.html
共用試験CBTとOSCE
http://www.med.hokudai.ac.jp/ko-ho/2002/01/200201-miyasaka.html
平成16年度共用試験歯学系OSCEトライアル
http://www.dent.okayama-u.ac.jp/gakubu/h16osce/h16osce.html
共用試験OSCEの完成を目指して
http://www.meikai.ac.jp/information/news/200402/07.html
○参考資料
「知っておくべき 新しい診療理念」
日本医師会雑誌 第133巻、第3号
モデル・コア・カリキュラムと共用試験
客観的臨床能力試験(OSCE)
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2) 医療の倫理性と質の維持
○はじめに 医師の倫理性について
日本医師会の医の倫理綱領によれば、「医療はそれ自体が社会的な行為であ
り、医師は専門的な知識を有する者として、人々の健康、地域における福祉の
増進などについて、その責任の一端を担わなければならない。そして医療が強
い公共性を有し、かつ人々の生命、身体の健康の維持もしくは回復を目的とす
ることに鑑み、適切に十分な医療行為が行われるような健全な社会保障制度、
特に医療保険制度・介護保険制度をより良く構築していくことが重要である。
保険診療を行う医師は、健康保険制度に基づく適切な診療を行うと同時に、制
度をむしばむいかなる不正行為も許されないことを自覚しなければならない。」
また「医師は保険医療の保持と改善に対しても責任を有する。社会保障制度
を維持するためには限られた医療資源の適切な配分が必要であり、医師は公共
の医療財源を守るという観点から制度の適切な運用を行う責任を負っており、
医療保険制度の円滑な運用に資することも必要である。また、患者の不利益と
なるような規則・制度については不合理の是正および改善に努力することも、
医師に求められる重要な責務といえる。」とされております。
医師の職業倫理指針(PDF：約1.5M) 日本医師会
http://www.med.or.jp/nichikara/syokurin.html
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○医学知識・技術の習得と生涯教育
医師は何よりも技術です。専門職としての能力、すなわち確かな医学的知識
と技術は、医師にとって当然備えるべき条件です。そのためにも、医師は生
涯にわたり常に学習に励み、学術的知識と技術とを習得する義務があります。
また、医師は自ら行う医療の内容に対して責任をもつといえます。
医師の責務
新しい医療技術の研究・開発にあたっては、ヘルシンキ宣言の趣旨を重んじ、
誠実と謙虚を旨とし、科学的態度と倫理的視点の両側面に常に配慮すべきです。
行おうとする研究が倫理的問題に抵触するおそれがあるときには、しかる
べき機関に評価を依頼することも必要です。
最近新卒の医師に対しては研修制度が確立されました。またその専門制は
日本医学会の各分科会で専門医制度が整備されております。その項目は統一
されつつあります。日本医師会においては生涯教育制度が確立されております。
ITの利用推進もはかられております。
ヘルシンキ宣言（日本医師会）
http://www.okusuri.org/pub/gcpdoc/helsinki/heldecj.htm
日本医学会；専門医制度
http://www.med.or.jp/jams/
日本医学会の活動は1902年に始まり、1948年に日本医師会の中に組織化
され、現在92の分科会を擁した学術団体である。４年毎に総会を、年に３回、
日本医学会シンポジウムを開催し、医学・医療の情報と伝達等を行っている。
医師臨床研修制度
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/rinsyo/
臨床研修・臨床実習指導医のための教育ワークショップ
http://www.med.or.jp/doctor/ws/index.html
日本医師会生涯教育制度
http://www.med.or.jp/cme/cme_info.html
日本医師会は、医師としての姿勢を自ら律するという、プロフェッショナル
オートノミーの理念のもとで、医師の生涯教育が幅広く効果的に行われるため
の支援体制を整備することを目的として、日本医師会生涯教育制度を昭和62
(1987)年に発足しました。その後今日まで、数次にわたって制度の改定を行い、
その質的向上と充実を図っています。
本制度は日本医師会会員が、自発的・自主的に臨床能力の向上を図るととも
に、すべての医師に共通する基本的医療課題を学習することによって、医師患
者の信頼関係を高め、もって質の高い医療を提供し、国民の健康に貢献するこ
とを意図しています。
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○医療の第3者評価
病院などの第3者による評価は、ISOあるいは財団法人日本医療機能評価機構
において評価されております。
財団法人日本医療機能評価機構
http://www.jcqhc.or.jp/
国民が適切で質の高い医療を安心して享受できることは、医療を受ける立場
からは無論のこと、医療を提供する立場からも等しく望まれているところです。
国民の医療に対する信頼を揺るぎないものとし、その質の一層の向上を図るた
めに、病院を始めとする医療機関の機能を学術的観点から中立的な立場で評価
し、その結果明らかとなった問題点の改善を支援する第三者機関として、財団
法人日本医療機能評価機構は設立されました。
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○医療情報共有の意義
１）医療の現状
現在は医療の高度化にあいまり、医師の専門分化も進み、また施設の機能分
化も進行して来ています。一方医療訴訟の増加もあり、医療の安全性へのニーズ
も高まってきています。国の財政悪化に伴い、効率の良い医療も求められており、
高齢化社会も到来してきています。このような状況のなかで、ますます医療の質
の向上、合理化、安全性の向上が求められているのです。
２）患者と医療者の情報共有
患者さんが自らの病気の正確な知識を持ち、治療を担当する医療チームとコ
ラボレーションしながら、病気と戦う姿勢が、あくまで医療の基本でしょう。
もとより、対面診療があくまでメインではありますが、限られた時間では、
なかなか真の理解に至らない局面が多いことも、残念ながら事実です。よって
インターネットその他の、多様なルートから補助的に疾病の、情報を得るなどの
手段を整備すべきであろうと考えます。正確な知識がないと充分病気と闘えない
ことになります。ネットではより多様な形態の情報提供をはかるべきだと思い
ます。
参考文献
日本医師会：診療情報の提供に関する指針［第２版］
http://www.med.or.jp/nichikara/joho2.html
日本医師会。診療情報の提供に関する指針Ｑ＆Ａ
http://www.med.or.jp/japanese/members/info/joho2qa.html
http://www.med.or.jp/japanese/members/iinkai/nw15.html
平成14・15年度日本医師会医療情報ネットワーク推進委員会報告書
厚生労働省局長通知：診療情報の提供等に関する指針 2003年９月
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/06/s0623-15m.html
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○医療の情報化
１）医療従事者間の情報の共有
医療は2次医療圏で発生し、そのなかで大部分消費されます。地域の中でハー
ドウエアである施設間のみならず、ソフトウエアである医療従事者間の緊密な連
携がなければ、医療の質は維持できないのは明白です。緊密な連携のためには、
時間空間コストを極限までさげた、IT化。なかんづくメーリングリストなどの利
用が最も現実的だと思います。
幸い医療系のネットは充実してきており、医師会のメーリングリストは県医師
会単位では１００％。約960箇所ある郡市医師会レベルでも９５％近い普及率で
す。その他有志でも多種多様なメーリングリストが稼動しています。ただ残念な
がら、地域においてはまだまだ利用度が低いのが現実で、日医会員データによる
と、2003年７月現在、会員数は15万8,124人で、そのうちパソコン用電子メール
アドレスを有している会員数は５万674人（32％）です。
より一層の普及が待たれます。デジタルディバイドが発生していると思われる場
面も多く、日本人に多いキーボードアレルギーも壁です。より一層の普及定着に
は入力端末の多様化をはかるべきだと思います。特に携帯やPDAのみならず、テ
レビ会議など、より自然なコミュニケーションツールを普及させていく必要があ
ると思われます。
２）電子カルテの導入の義務化について
政府の規制改革・民間開放推進会議（議長・宮内義彦オリックス会長）が20
05年3月下旬追加答申として医療の質の向上を図るため、電子カルテの導入義務
付けなども盛り込んだようです。
医療の電子化は望ましいこととは思います。しかし現在の電子カルテはまだ
機能が不充分です。標準化もなされておりません。真正性など技術的問題も残念
ながら確立されていません。コストパフォーマンスも悪いのが現実で、そのよう
なインフラが未熟な中での義務化は拙速のそしりは免れないでしょう。様々な技
術的課題の解決により公的資金を投入いただきたいものです。米国の真剣な取組
みに比較して、その拙速にがっかりするのは筆者のみでしょうか。
米国ブッシュ大統領への報告書「ITによる医療革命」
（原著名：Revolutionizing Health Care Through Information Technology）
http://www.jahis.jp/site/houkoku/report/houkokusyo/2004/ithonyaku.htm
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○医師の不正に対する罰則
医師の不正は、その公共性に鑑み、医療に関するものはもとより、より広く
交通違反でも、刑事罰などにあわせて医道審議会から罰せされます。
医科・歯科医師の犯罪は、一般の犯罪とは区別され、どの罪も刑事罰は「医師、
歯科医師自らが、医師法又は歯科医師法に違反する行為は、その責務を怠った
犯罪として、重い処分とする。」とされているようです。
そして、医道審議会では、医業停止処分などを含めた二重の罰が科せられてい
ます。
またその氏名はすべて公開されます。
医師及び歯科医師に対する行政処分の考え方について
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2002/12/s1213-6.html
医師・歯科医師刑事処分・行政処分の流れ
http://www.shinginza.com/idoushin.pdf
厚生労働省関係審議会議事録等 医道審議会
http://www.mhlw.go.jp/shingi/idou.html
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○医師免許更新義務化について
つい先日、政府の規制改革・民間開放推進会議（議長・宮内義彦オリックス
会長）が2005年3月下旬追加答申として医療の質の向上を図るため、2005度
中に医師免許更新制度の導入を検討するよう提言しました。
新聞報道によると「医師免許の更新制度は、自動車免許のように一定期間ごと
に医師に研修や適性検査などを求める仕組み。医療ミスを繰り返す「リピータ
ー医師」による医療過誤が相次ぎ、不適格医師の処分のあり方や医療の信頼確
保策などが課題になっていることから、導入検討を打ち出した。」とされてい
ます。
米国では講習の受講などを条件に免許の更新制度を敷いている州があります。
しかし参考文献のごとく、全部ではありません。日本医学会の専門医制度の整
備や、日医生涯教育制度がある現在、その制度の更なる徹底で十分ではないか
と思われます。実効も上がっております。他の職種、たとえば弁護士などでも
まだ義務化もされていません。外国と制度が違うなかで、何でも法的に規定す
るというのはその実効性と、あわせ、いかがなものかとは思います。
医療制度のしくみ
http://www.ristex.jp/law/medical/structure.htm
各国の医師の職業倫理
http://www.fine.bun.kyoto-u.ac.jp/newsletter/n11b4.html
諸外国の医療計画制度について
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2003/09/s0930-6c.html
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おりますので、事前の承諾なしにメルマガに掲載させていただく場合がござい
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【発行】「かかりつけ医通信」発行委員会
当委員会は、趣旨に賛同した医師による、自発的な会です。
他の既存の団体や会社に所属しているものではありません。
【編集】
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（委 員）五十音順
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http://www2u.biglobe.ne.jp/~andoh/
外山 学：益田診療所(大阪府) 内科医
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本田忠：本田整形外科クリニック（青森県） 整形外科医
http://www.orth.or.jp/
牧瀬洋一：牧瀬内科クリニック(鹿児島県） 内科医
http://intmed.exblog.jp/
吉岡春紀：玖珂中央病院（山口県） 内科医
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/index.html
吉村研：吉村内科（和歌山県） 内科医
http://www.nnc.or.jp/~ken
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