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 かかりつけ医通信    第55号   2003年6月11日発行
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    健康・医療のお役立ち情報・・・医療の現場から
 私達は、医療の現場で働く臨床医です。実際の診療やネット上から
 得た健康と医療の役に立つ情報を、市民の皆さんにお届けします。
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▼目次▼
 1) ○「新しい治療法」のご紹介 −その1−
    1.子宮筋腫の新しい治療法 −子宮動脈塞栓療法−
    2.破裂脳動脈瘤の治療   −脳血管内治療(コイル塞栓術)−
   ○ インターベンション(IVR)とは
 2) 特定機能病院の入院医療の包括評価について
     DPCをご存じですか。
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1)  ○「新しい治療法」のご紹介  −その1−
   1.子宮筋腫の新しい治療法 −子宮動脈塞栓療法−
   2.破裂脳動脈瘤の治療   −脳血管内治療(コイル塞栓術)-
   ○ インターベンション(IVR)とは

かかりつけ医通信では、これまで疾患の説明は、少し詳しすぎる位の説明をし
てきましたが、そのため長文となりモニターでさっと読む事は難しくなってい
ました。もっと簡潔に説明できれば良いのですがなにぶん素人の集団ですので
冗長になりすぎてもいました。
勿論理解していただくために詳しい説明が必要な場合には、これまで通りの
方針で行きますが、時には比較的簡単な紹介も入れてゆきたいと思いますので
もの足らない時もあるかも知れませんがご理解下さい。

今回は最近注目されている「新しい治療法」をご紹介します。
今後もいろんな分野の「新しい治療法」を紹介してゆきたいと思いますので
今回は-その1-とします。
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1.子宮筋腫の新しい治療法 −子宮動脈塞栓療法−

子宮筋腫により日常生活に支障をきたす症状があって薬ではうまくコントロ
ールできない場合、通常は手術(子宮全摘出術・核出術)が勧められます。
手術は症状を取る目的なら確実な方法ですが、子宮全摘出術では子宮を喪失
することになりますし、病変部分だけを切り出す核出術は再発が比較的多い
ことが知られています。
そこで開発されたのが子宮動脈塞栓療法です。
この治療は子宮を栄養している動脈を閉塞し筋腫を縮小させ症状の改善を図る
もので、子宮動脈塞栓術 (uterine artery embolization-UAE)と言われて
ます。
1990年頃からフランスで始まった治療で、すでに世界で約2万人以上の方に
行われています。具体的には局所麻酔下に右太股の付け根の動脈から細い管
(カテーテル)を挿入し、レントゲン透視下に両方の子宮動脈まで先端を誘導
した後、その動脈の中に詰め物(塞栓)をします。
このような血管造影の手技を用いて治療を行うことをinterventional radio-
logy (IVR=インターベンション)といいます。
子宮動脈塞栓療法の場合、それだけで子宮筋腫は縮小し症状が改善します。子
宮は温存されますし、外見上は太股の付け根に血管を穿刺した小さな傷ができ
るだけです。お腹にキズをつけずに、かつ子宮を温存でき、翌日には普通に歩
行できるという画期的治療法といえます。
海外では日帰りでの治療も行われているほど患者さんに対する影響が少ない
治療で、本邦でも通常4-7日間で退院されています。治療効果は高く、本来手
術が必要な子宮筋腫の方の約90%で症状が改善し、手術を避けることができる
と言われています。
問題は、日本ではまだ保険診療が認められていませんので、医療費は全額自己
負担となりますが、現在中医協にも保険適応拡大の要望が出されていますので、
近い内に保険診療として認められるものと思います。

参考サイト
多くの関連サイトがありますが、良くまとまったサイトをご紹介します。

子宮筋腫の動脈塞栓術(UAE)
http://www3.ocn.ne.jp/~embo/UAE.htm
子宮筋腫の新しい治療法
http://home.netyou.jp/aa/uae/index.html
UAE抄読会on the WEB  海外文献の紹介
http://www.radiology.saga-med.ac.jp/sinryou/ivr/syoudokukai/annai.htm

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2.破裂脳動脈瘤の治療   -脳血管内治療(コイル塞栓術)-

これもインターベンション治療の一つですが、脳外科でのくも膜下出血の治療
法の一つとして注目されています。
くも膜下出血とは、主に脳動脈瘤の破裂によって突然発症します。これまでの
脳動脈瘤の治療は、開頭してクリップで脳動脈瘤をはさむ開頭クリッピング術
が最良の治療法として行われてきました。これにより、瘤のなかに血流が入ら
なくなり、破裂した脳動脈瘤からの出血がなくなるわけです。
この方法は、長年脳神経外科医が行ってきた手術方法で、すでに手術手技も確
立されており、十分な効果も上げています。しかし脳動脈瘤の部位が到達困難
な脳の深部だったり、大切な脳神経の近くにあって、開頭手術が困難な場合も
あります。
そこで、近年カテーテルを動脈瘤に挿入して行う血管内手術による脳動脈瘤塞
栓術が、もう1つの有力な治療法として行われ始めました。
脳動脈瘤の塞栓術は種々の試行錯誤の後、1992年コイル塞栓術の開発によって
その症例数は飛躍的に増加しました。我が国では1997年より臨床での使用が
可能となり、現在まで3,000例以上の症例がこの治療法で治療されています。
コイル塞栓術とは、子宮動脈塞栓術と同じく、患者さんの足の付け根の大腿動
脈からマイクロカテーテルという太さ1mm以下の非常に細い管を脳動脈瘤の
中にまで誘導することによって行われます。マイクロカテーテルを瘤の中心に
置き、そのカテーテルを通してGuglielmi detachable coil (GDC、ググリ
エルミ博士が作った離脱型コイル)というプラチナ製の柔らかく細いコイル
(太さ約0.30mm程度)を動脈瘤の中に置いていきます。そして瘤の中がコイ
ルでいっぱいになったところでマイクロカテーテルを抜いて治療は終了です。
瘤の中はコイルで満たされ、血液が入る隙間がなくなれば出血する恐れはなく
なるという理屈です。
一番の利点は、開頭手術をしない事で患者さんへの侵襲が少なく、手術の到達
困難な脳の深い部分や、また脳神経の近くで手術操作で脳神経障害の出現する
(知覚障害やマヒの出る)可能性のある部分の動脈瘤でも、問題なく行う事が
できると言われています。
開頭クリッピング術とコイル塞栓術の比較はイギリスのオックスフォード大学
が中心となり、欧米の44の大規模施設において2000例以上の患者さんで検討
されました。その結果、治療1年後に重い後遺症が残る、または死亡した方は
コイル塞栓術が少なく、治療一年後の無障害生存率もコイル塞栓術の方が高い
ことが明らかになり、注目を浴びるようになりました。
コイル塞栓術も本邦ではまだどこでも行える治療法ではありませんが、今後は
くも膜下出血の脳動脈瘤手術の主流になるものと考えられます。

参考サイト
動脈瘤の血管内手術について 
http://www.tokeidai.co.jp/nmh/kaisetsu/noudou/koiru.html
 詳細な図解があります。
脳卒中と闘おう
http://www.venus.sannet.ne.jp/stroke/newivr.htm
頭を切らずに脳動脈瘤を治療する脳血管内手術
http://neurosurgery.med.u-tokai.ac.jp/noudoumyakuryu.htm

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○インターベンション治療(IVR)とは

今回述べた新しい治療法はインターベンション(IVR)とも呼ばれ、薬による治
療と外科手術との間に位置する治療法だとも言えます。
薬の副作用の心配もなく、従来行われている外科手術のように体に大きくメス
を入れることもなく、小さな皮膚切開だけで細いカテーテルを血管に挿入する
ことで、心臓、血管、肝臓、脳、消化器、泌尿器などの病気に対して外科手術
と同様の効果が期待できる新しい治療法なのです。IVRはすでに色んな臓器で
治療も行われています。心筋梗塞や狭心症の治療は一番ポピュラーだと思いま
すし、ご存じだと思います。
IVR では治療を施した瞬間から劇的に病状が改善することが特徴的です。また、
傷が小さいため術後の回復が早く、入院日数は3〜5日と非常に短くて済みます。
入院日数の短縮は患者のQOL(Quality of life)を大きく改善することにつな
がりますが、それのみならず医療コストを削減することが可能となります。
この医療コスト削減効果により、欧米ではすでにインターベンションが広く認
知されており急速な発展を促す要因の一つともなっています。 この様なIVRは
ある意味で夢の治療法といえますが、何でもIVRが可能と言うわけではありま
せん。
血管の中での操作や針を人体に刺すことはそれ自体でのリスクを負わねばなり
ませんし、ましてや脳や心臓の血管・子宮・肝臓などの重要な臓器に対しての
侵襲は従来に比べて小さいとは言え、無ではないことも知らねばなりません。
予想外のトラブルが起こる事やその時の対応も考えておかねばなりません。
できるだけ安全にかつ効果的なIVRを行うため医師には専門的なトレーニング
や経験が必要です。各種学会でも専門医や指導医制度を発足させて一定レベル
以上の技術、経験、知識を持った医師を育てる努力をしています。
現在これらのIVR治療を、すぐに貴方の地域で行う事の出来る施設があるかど
うかはわかりません。
詳しいことはかかりつけ医に御相談の上、治療法の選択を行ってください。

日本脳神経血管内治療学会認定医制度に関する規則
http://wwwsoc.nii.ac.jp/jsin/cirtification.html

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2) 特定機能病院の入院医療の包括評価について
  DPCをご存じですか。

平成15年4月から特定機能病院における入院医療費の包括化が始まってます
ので、ご存じの方もおられると思います。
対象は全国の大学付属病院(特定機能病院)、国立がんセンター、国立循環器
病センターの計82病院の一般病棟への入院患者で、診断群分類に該当するも
のとされています。
これは診療行為ごとに料金を計算する従来の「出来高払い方式」とは異なり、
1日当たりの定額の点数「包括払い」という支払い方式になります。
報酬額は診断群分類ごとの1日あたり点数に医療機関別係数と在院日数と
1点単価(10円)をかけて算出されます。米国のDRG/PPSが1入院単位で
支払金額を決めているのとは異なり、1日の包括金額を決め在院日数をか
けて算出する点が特徴です。
実際には特定機能病院の入院医療の診療報酬額は、
(1)診断群分類ごとの1日当たり点数
(2)医療機関別係数
(3)入院日数
の3要件による包括評価と、入院基本料等加算や指導管理などの出来高評価の
組み合わせで行うことになります。
診断群分類とは、主傷病名、処置、合併症の3つの因子を組み合わせたもの
でDPC(Diagnosis Procedure Combination)と呼ばれています。

平成15年4月からすでに導入されていますが、6月末までの猶予期間があり、
4月実施が31病院で7月には全部の特定機能病院に導入されるものと思いま
す。
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○包括化の対象者

対象はこれら特定機能病院の一般病棟の入院患者で、傷病名が診断群分類に
該当するものとされていますが、「入院後24時間以内の死亡患者、治験の
対象患者、臓器移植患者、高度先進医療の対象患者、回復期リハビリテーシ
ョン病棟入院料の算定対象患者、その他厚生労働大臣が定める者」は包括化
の対象とはなっていません。患者さんがこの新しい算定方式の対象となるの
かどうかは、主治医が判断しますので、しばらくは混乱があると思います。
入院時に主治医が説明してくれると思います。

手術、一部の処置(1000点以上の処置)・検査等は包括評価とは別に「出来
高払い方式」により算定されます。また、包括評価の点数は、入院日数に応
じて異なります。また病院毎に一定の係数(医療機関別係数)が定められて
おり、同一の診断・治療でも入院する病院によって医療費の総額が異なる事
があります。
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○診断群分類(1860分類)とはどんなものでしょうか

診断群分類は各疾患別に分類され1860種類の分類となりました。膨大な分
類で、これだけ説明するのも大変です。
ここで傷病名を脳梗塞として、説明します。
脳梗塞では手術の有無・処置1・2、副傷病の有無などでJCS-30未満で13分
割され、JCS-30以上で4分割、計17種類に分類されています。
その分類によって各々入院期間 I,IIがきめられ、その期間内の1日当たりの入
院費が決められているのです。またその区分による特定入院期間も定められ
ています。
JCSとは脳血管障害や頭部外傷の意識レベルの評価です。(*下記に解説)

例えば脳梗塞で特定機能病院に入院した場合、手術もなく合併症もなく、処
置2(あり)の患者さんだとします。
この患者さんが入院時に中等度意識障害で、JCS-20と判定されたとします。
JCS-20  とは中等度の意識障害ですが体をゆさぶると開眼する状態です。
これを診断群分類に当てはめれば66番となり、入院基本料は入院9日までは
1日3,965点となり、9日を超えると1日2,930点、17日を超えると24,91点
と漸減するように決米良れています。特定入院期間は32日ですので、それ以
上の入院が必要になれば出来高になります。
しかし入院時に同じ中等度意識障害でも、JCS-30(痛み刺激を与えると辛
うじて開眼する状態)と判断されれば、診断群分類は79となり、入院8日ま
では入院基本料は1日5,140点となり、8日を超えると1日4,194点、25日
を超えると3,565点となります。特定入院期間は68日に延長されます。

仮に14日間入院したとすれば、入院費だけで66番では50,335点、79番で
は66,260点となり、入院時の意識判定でJCS-30とすれば約16万円の入院
費の差が出てくるのです。入院時の意識状態、それも主治医の判断で、こん
なに入院の点数が違ってくるシステムなのです。
そして脳梗塞だけで17種類に区分されるのです。
主治医は、その分類によって治療を変えるわけではないと思いますが、この
事実を知れば判定に迷うような意識状態ならJCS-30を選択してしまうので
はないでしょうか。また入院後短期間にこの分類通りに区分出来るのか疑問
です。
脳梗塞の意識状態は急激に変わってくる場合もありますし、合併症もないと
思っていても感染症や麻痺など一度決めた分類とは変わってくる事の方が多
いのではないでしょうか。入院期間中の脳梗塞後の出血や、再発には、どう
対応してゆくのでしょうか。医事課では判断のしようがないと思います。
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○DPCの問題

DPCの診断群分類は1860分類に区分わけされましたが、これだけ複雑な分
類では、どの区分の診療報酬を選択するのか、主治医の判断も大変ですし、
病名の不明な状態での入院はどんな判断になるのか混乱しそうです。
大学付属病院も、医療費削減の標的になり、今後国の補助も減り独立採算の
導入も考えられており、収支を考えた経営が求められるようになったと言え
ますが、医師を養成する教育機関としての大学付属病院の包括化には、内部
からも批判の声も挙がっています。
包括化により経営優先の診療が行われたなら、医学教育は出来ないまではな
いでしょうか。
現実に、包括化のために、入院で包括化される検査は入院前に外来で検査行
ったり、高額な検査は行わないようにしてマイナスをカバーしていると聞き
ます。また治療薬は包括されましたが手術は出来高のための、例えば心筋梗
塞の冠動脈造影後の血栓溶解剤は検査・治療薬として包括されますが、ステ
ントを使った冠動脈拡張術は手術として、出来高で別に加算されますので、
溶解療法が減り、ステント留置の選択が増えたと言われます。
包括化によって治療が誘導される事もあるのです。
このDPCが特定機能病院で成功すれば、一般の病院にも導入されることは
明かですが、まだ包括医療の問題はおおく、注意深く見守る必要があります。
また詳しいことが判りましたらお伝えします。
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言葉の説明
○医療機関別係数とは
 医療機関別係数は、機能評価係数と調整係数からなります。
 機能評価係数は、文字通り医療機関の機能を評価したもので、入院時医
 学管理加算、紹介外来加算、診療録管理体制加算などが対象になります。
 一方調整係数は、医療機関の前年度実績を担保するためのもので、断群
 分類による包括評価に係わる医療費が、平成14年7月〜10月の医療費の
 実績に等しくなるように、各医療機関ごとに設定されます。

○特定機能病院とは
 高度先端医療を担う病院で全国80の大学付属病院のほか、国立がんセンター
 (東京都)と国立循環器病センター(大阪府)が計82施設が厚生労働省から
 指定されています。 東京女子医大取り消し。
 指定要件としては
 (1)500床以上の病床
 (2)10以上の診療科
 (3)患者紹介率が30%以上―などがあります。

○JCS:Japan Coma Scale
 刺激をしなくても覚醒している状態:軽度意識障害
JCS-1 意識清明とは言えない状態
JCS-2 現在の場所、日時などを思い出せない状態
JCS-3 自分の名前、生年月日を思い出せない状態
 刺激すると覚醒する状態:中等度意識障害
JCS-10    呼びかけに反応して開眼する状態
JCS-20    体をゆさぶると開眼する状態
JCS-30    痛み刺激を与えると辛うじて開眼する状態
 刺激をしても覚醒しない状態:高度意識障害
JCS-100   痛み刺激を与えると払いのける動作をする
JCS-200   痛み刺激を与えると顔をしかめる
JCS-300   痛み刺激に全く反応しない
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特定機能病院の入院医療の包括評価について
http://www.oita-med.ac.jp/hospital/DPC/toshin.htm
http://www.oita-med.ac.jp/hospital/DPC/panfu.htm

特定機能病院等における包括評価(DPC)の資料集
http://www.med.kyushu-u.ac.jp/houkatsu/
「診断群分類点数表0325.xls」
「特定機能病院等における包括評価説明会」の資料など

club C@reNet
http://club.carenet.co.jp/jm/2003/02/0228_01.asp?SID=
全日本病院協会
http://www.ajha.or.jp/topnews/backnumber/2002/02_10_01_2.html
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皆様から寄せられたメールも、出来るだけ紙面でご紹介していきたいと考えて
おりますので、事前の承諾なしにメルマガに掲載させていただく場合がござい
ます事をご了解下さい。匿名などのご希望や、掲載を望まれない場合には、そ
の旨御明記願います。
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【発行】「かかりつけ医通信」発行委員会
 当委員会は、趣旨に賛同した医師による、自発的な会です。
 他の既存の団体や会社に所属しているものではありません。
【編集】
(委員長)長島公之:長島整形外科(栃木県) 整形外科医
      http://www.docbj.com/
(委 員)五十音順
 安藤潔:荒川医院(東京都) 内科医
  http://www2u.biglobe.ne.jp/~andoh/
 外山 学:益田診療所(大阪府) 内科医
  http://www.toyamas.com/masuda/
 本田忠:本田整形外科クリニック(青森県) 整外外科医
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 牧瀬洋一:牧瀬内科クリニック(鹿児島県) 内科医
  http://clinic.makise.or.jp/
 吉岡春紀:玖珂中央病院(山口県) 内科医
  http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/index.html
 吉村研:吉村内科(和歌山県) 内科医
  http://www.nnc.or.jp/~ken
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