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 かかりつけ医通信    第49号   2003年2月19日発行
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    健康・医療のお役立ち情報・・・医療の現場から
 私達は、医療の現場で働く臨床医です。実際の診療やネット上から
 得た健康と医療の役に立つ情報を、市民の皆さんにお届けします。
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▼目次▼
  私たちは社会保険本人の3割負担導入に反対します。
  1. 社会保険本人の3割負担導入とは
  2. 医療費の窓口自己負担増に反対する理由
  3. 3割負担は総医療費を減らせるか
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○ はじめに

 「社会保険本人の3割負担」の話題が新聞、テレビなどで毎日のように
報道されています。これは昨年6月、国会には2600万を超える医療改悪
反対の署名が寄せられ、某局の世論調査では「健康保険改正案」に反対は
57.8%,賛成は23.4%であったにも係わらず、衆議院厚生労働委員会にて
与党単独で採決し可決したものです。
 国会でも野党4党から「3割負担導入凍結」の法案が提出され、医師会・歯
科医師会・薬剤師会・看護協会の四師会からも凍結の共同声明も出されており、
連合などの労組からも凍結支援の表明がなされています。
 一方、大手新聞の社説では、毎日新聞は2月8日「医療費三割負担 族政治
に加担する野党の愚」、朝日新聞は2月17日「医療費負担増――凍結は問題
の先送りだ」と言うタイトルて実施の先送りを批判する意見です。
 しかし、より地域に密着した地方新聞によれば、「医療費3割負担・上げる
根拠を説明せよ」(琉球新聞、1月21日)、「医療費3割負担〈不況下、いま
必要なのか〉」(佐賀新聞、1月22日)、「医療制度改革/3割負担が改革
ではない 」(神戸新聞、2月6日)と、今の時期の導入凍結を支持する論説も
みられます。(下記に各新聞社のサイトを紹介しています。)
 このようにマスコミの取り上げ方も世論も分かれているテーマなのです。
 かかりつけ医通信では「3割負担導入」反対しております。今回はこの話題
を特集し皆様にご理解いただきたいと思います。

また反対の意思表示として、ホームページの背景を黒にするブラックアウト
キャンペーンを行っておりますので、賛同いただければご協力ください。
ホームページのない方でも署名だけで参加も出来ます。

「患者負担増反対 ブラックアウトキャンペーン」
http://www.t-cnet.or.jp/~kotui/blackout/

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1。社会保険本人の3割負担導入とは
 a. 過去の患者負担増

 1997年にも「医療制度改革」と称して、国は患者負担増と保険料値上げで
2兆円もの負担増を国民に押しつけましたが、消費税の引き上げとあいまって
大不況をまねきました。1997年には、それまで1割であった健保本人負担が
2割負担となり、移行後、本人に該当する35ー64歳の外来患者数は、12.4%
減というかつてない大幅な落ち込みとなり、受診率の抑制はいまだに続いてい
ます。
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 b. 野党欠席のままの与党単独採決

 平成14年2月11日、政府の官房長官及び厚生労働大臣と与党三党の幹事長・
政調会長は、サラリーマン本人の患者窓口負担を2003年4月から3割に引き
上げるなど、今国会に提出する健保法等の「改正」法案の内容について合意し
ました。
 そして医療保険の財政悪化を防ぐためとして提出された健康保険法改正案は
6月14日の衆院厚生労働委員会で野党欠席のまま与党単独で採決され、与党の
賛成多数で可決されました。
 導入の時期については当初は自民党の間でも合意できず、年末に「必要な時
に」という文言で決着しました。その後、「2003年4月から患者負担を3割に
引き上げることが、医療制度の改革を進める」とする小泉首相の主張を与党幹
事長などが受け入れたことで15年4月実施と決まりました。
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 c. 医療費自己負担3割化凍結への動き

 そんな時、今更、3割負担の導入に反対しても手遅れではあるのですが、現
在国会では民主、共産、自由、社民の野党4党から3割負担引き上げ導入を凍
結するための健康保険法改正案(医療費自己負担3割化凍結法案)が議員立法
で衆院に提出されました。この法案は3割負担引き上げの実施時期を医療保険
制度の抜本改革が実現するまで先送りするよう求めるものです。
 また時期をほぼ同じくして日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会、日
本看護協会の四師会は2月12日に、3割負担凍結を求めて記者会見を開き、
「診療報酬マイナス改定や患者数の減少によって医療費は予想以上に減少して
おり、政管健保財政は3割負担導入が必要な状況にはない」と訴えました。

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2。医療費の窓口自己負担増に反対する理由

小泉内閣では「3割負担によって財政の再建が出来医療制度改革が進む」と
断言しています。果たして「3割負担」が、「医療制度の改革を進める」ので
しょうか。専門的な意見でも改革は進まず、むしろ医療制度・特に国民皆保険
制度を崩壊することになるだろうとの意見も出ています。

「自己負担を増やし医療への敷居を高くすれば、医療費が抑制できる。」医療
はそんな単純なものでは無く、一般経済のルールを当てはめる事ができない部
分があります。それは、最後まで医療を拒否する事はできないからであり、一
般的な消費財とは異なったものです。どうしても悪くなれば(ほとんどの人は)
医療を受けざるを得ません。ちまたではインフルエンザが流行していますが、
かかった初期に医者にかかるのと、こじらせて肺炎になって医者にかかるので
は、医療費としてどちらが負担が少なくて済むか、答えは明らかです。自己負
担を増やせば医療費が抑制できると考えるのは誤りで、事実はむしろ逆なので
す。

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 A. 国民皆保険制度の意義とは

いつ、どこでも、誰でも、病気になった時に医療費を気にせず平等に医療が受
けられるのが日本の国民皆保険制度です。政府の一部には「患者は受益者であ
り、医療にも受益者負担は当然」という考えがあるようですが、私たち現場の
医師は「医療が必要になった人は受難者・健康弱者である」と考えています。
万一の病気に備えて健康保険料を支払うことは国民の義務だと思いますが、
一端、大病に掛かった時、医療費を余り心配せずに治療に専念できることが必
要で、これが国民皆保険の基本だと思います。その為には窓口負担はこれ以上
増やすべきではないと思っています。
 特に社会保険にしろ、国民保険にしろ一家の大黒柱である「本人」の負担
は増やすべきではないと考えます。簡単な疾病なら大きな問題にはならないと
思いますが、「本人」が重度の医療が必要になった時の、その後の生活や医療
費の不安は、家族にとっても非常に大きい負担だと思います。全ての負担を3
割に統一する必要はありません、むしろどの保険も「本人」は1割でよいと思
っています。
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 B. 3割負担の実施は今が適当な時期なのか

3割負担は国会で決議されたことだとしても、4月からの時期に実施する必要
があるかと言うことで検討しますと、急いで実施する理由が見あたりません。
医療保険財政は、今、3割負担に引き上げなければならない客観的な情勢には
ありません。また、他の先進国でも窓口負担が3割もある国はどこにもありま
せん。
それよりもまず、医療費の膨張を抑制し、安心と信頼の抜本的な医療制度を確
立するための、真の医療制度改革の実施こそが急務なのです。

昨年4月、3割負担導入の根拠とされた政管健保の破綻を回避する為、私たち
医師は2.7%ものマイナス改定を容認しました。そしてこの2.7%という数字は
全くでたらめな数字であることも現実になり、医療機関のマイナスは10%を超
える施設も多く見られ、経営面でも大きな誤算でした。診療報酬制度の改定で
総医療費は減少しているのです。自己負担で減少したのではありません。これ
により政管健保の破綻は当分回避できると試算されているにも関わらず、政府
は3割自己負担導入及び高齢者の上限撤廃を決定し、今年4月から実施しよう
としているのです。

総務省が1月31日発表した2002年12月の完全失業率(季節調整値)は5.5%
と前月より0.2ポイント上昇し、過去最悪の水準に並んでいます。
賃金に反映されないサービス残業が増加し、会社に文句を言えば失業するかも
知れないという不安から、疲れた体にムチを打って仕事を続けている方々が増
えている事を私たち、かかりつけ医も実感しています。経営状態が良くない企
業側は産業医活動に力を入れる事もできず、不況の構造の下、不健康な人たち
は更に増加していく事が簡単に予想できます。

その中で、なぜ『今』なのでしょうか?サラリーマンのみなさんの財布がます
ます厳しくなっている状況で、さらに必要不可欠な医療への支出を増やそうと
する政府の方針は、疾病を持っている人たちに取っては無謀で残酷なものとし
か言いようがありません。

長引く不況のもと、これら負担増はサラリーマン及び高齢者の早期受診を抑制し、
これによる診断治療の遅れは疾病の重症化をもたらし、結果的に却って医療費
増加を招くことになりますし、過去にも経験していることです。
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 C. マスコミが触れない不公平

これはまだ確実なデータを持ち合わせいてませんが、サラリーマン本人の自己
負担と言っても、いろんな保険や組合でまだ自己負担の還付が行われているも
のもあり、公平な負担になっていないとの指摘もあります。
実際に公務員の共済保険や大企業の組合保険、一部の国保などでは、自己負担
した医療費の一部が後日還付され、自己負担は増加しても影響がないと言うの
です。こんな不公平は無視して政管健保の本人負担を増やす事も反対の理由で
す。
特に公務員の還付制度はきちんとした調査が必要だと感じています。
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 D. 医師の利益の為の反対か

前述した凍結反対のマスコミの社説の論調は「日本医師会が、3割負担に反対
するのは、これによって受診抑制がかかり、医療機関の収入が減ることを危惧
しているからだ」で、医師会や自民党内の関係議員批判となっています。
勿論、医療機関も自院の健全な経営は必要ですので受診抑制を危惧しているの
は事実ですが、それよりも3割負担とは保険本人にとっては自己負担が単純に
今の5割り増しになることなのです。長引く不況のもとでのこれ以上の負担増
は、社会の担い手の受診抑制を一層、拡大させ、何度も言いまず診断の遅れに
よる疾病の重症化につながり、結果的に医療費増加を招くことになり兼ねませ
ん。だからこそ医療現場の私たちも反対しているのです。
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 E. 国民健康保険は窓口負担が3割だから、社会保険も3割に統一した方が
  公平では無いか、という意見は?

保険料は統一して何が悪いのかという質問はよく聞きます。これには国保・
社保の保険料の徴収方法や負担の率を知らねばなりません。
日本の医療保険制度における負担の公平は、保険料の負担と患者負担の両者を
合算して考えるべきものです。被用者保険家族は実質的に保険料の負担をして
いません。また、国民保険は保険料負担分が少なく、その財源にはほぼ50%
の公費が注入されています。従って被用者保険本人の患者負担がこの両者より
低率であるのが公平なのです。

国民健康保険の保険料に比べて社会保険料が安いわけではありません。社会
保険の場合、自己負担が事業主と折半(政府管掌社会保険の場合)になって
いるため、実際に支払っている保険料のトータルは天引きされている金額の
2倍になります。

例えば年収300万円、3人家族としたら社会保険の場合保険料は年間約30万
(この半分が自己負担です)、に対して国保では自治体によって、また種々
の条件で異なりますが約18万前後。実は社会保険の方が支払っている保険料
は高いのです。
支払う保険料が高い分、手厚い支給を受ける事ができるのが社会保険という
制度です。今回の3割負担導入は、その意味で不公平の拡大とも言えます。
従って今の制度のもとで負担料を統一するという事はあまり意味のないこと
です。

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3.3割負担導入で総医療費を減らせるか

 A. 日医総研の研究より
日医総研 石原 謙氏は具体的に事例を上げて「3割負担にする必要はない 」
と結論しています。「持続可能な医療体制のために」(日医ニュース第972号;
平成14年3月5日)
また日医総研では前田由美子氏・森宏一郎氏による「被用者保険三割負担は必要
か」という詳細な分析もあります。
ここでは石原先生の許可を得て「持続可能な医療体制のために」-5-の一部を
ご紹介します
 ------------------ 引用 ------------------------ 
 a. 3割負担を導入しなくとも破綻は生じない。

 サラリーマン本人3割負担の導入は政管健保の財政破綻を防ぐのがそもそもの
目的でしたが、私どもの推計では3割負担を導入しなくとも破綻は生じないこと
が明らかになっている。医療保険財政は。医療界が自らを犠牲にして合意した診
療報酬の低減効果もあり、年俸に対して医療保険の料率を掛ける形で医療保険全
体の連結決算をシミュレートすると逼迫した状態ではない(日医総研ワーキング
ペーパーNo.50「被用者保険の財務分析1999」前田由美子,No.51「国保の財務
分析1999」前田由美子,No.59「被用者保険三割負担は必要か」前田由美子・
森宏一郎等による)。ましてや,公共投資への異常な肩入れを一部なりとも減額
して、国民の望む医療への投資に振り替えると、今の保険医療体制をさらに充実
できる。
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 b. 3割負担は無駄な医療費増大を招く。

 日本の医療費は,WHOのワールドヘルスレポート2000にみるように、安いコ
ストによって良質で公平な医療サービスを維持しており。マクロでみる医療費を
節約しなければならない理由はどこにもない。
 さらに、3割負担にすると、医療費が節約できるかどうかもはなはだ疑問であ
る。1997年に,被用者本人の自己負担が2割に倍増されたときにも,3-4年に
わたり受診抑制が続いたが、その後再び上昇を始めた。この意味するところは、
国民は自己負担が高くなるとしばらく我慢をしてはいるが、結局、受診せざるを
得ないということに他ならない。これでは,早期発見と早期治療を推進し、予防
医療を振興しようとする国民や政府の真の願いと矛盾するのではなかろうか。早
期発見をすれば、トータルでの医療費が低減されることが、長野県などの成功で
証明されている。
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 c. 3割負担は短期的にも医療費を節約し難い。

 3割負担により、長期的に見た医療費には無駄な増加の懸念が強いが、では、
せめて短期的には医療費を大いに節約できるのか。答は、「短期的にみても節約
は微々たるもの」である。
 わが国の医療費の8割は、レセプト点数上位2割程度の患者さんのために使わ
れており、一人当たり月々の医療費が2.5万円から3万円程度と考えられる。被用
者本人で。すでにこれだけの医療費を要している患者さんたちは、実際に明らか
な疾病と闘っているからこそ通院あるいは入院しているのであり、懐の痛い3割
負担になったからといって、通院を止めるわけにはいかない。
 一方、レセプト点数で下位の8割を占める患者さんには、多くの初診外来患者
が含まれ、ここで自己負担増による、ある程度の受診抑制が発生すると思われる
が、経費的には、医療費節約効果は小さい。しかし、人数のうえでは8割もの患
者数であり、しかも、働き盛りで国を支えるこのうちの被用者本人に受診抑制が
発生することは、早期発見早期治療の点からみると極めてゆゆしき問題である。
むしろ、この世代には、積極的に受診を勧めなければならないほどに、わが国で
は過労状態が続いている。このように、医療費を節約できないわりには、引き起
こす問題だけは大きい。
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 d. 政府の役割は,国民に対する安心の確約である。

 政治に必要なのは、国民の元気がでるシナリオとそれに向かう実行力ではない
のだろうか。先が見えないまま、痛みに耐えろと百回いわれてもだれもうれしく
はない。病気になっても日本では絶対に安心だよという確約こそが、今の日本に
は必要なのである。むろん、怠惰によって働かぬものを安心させる必要はない。
働くものが報われる形での,安心の確約が今こそ求められる。
   -----------------引用おわり-------------------------
--------------------------------------------------------------
 B.「かかりつけ医通信」からの補足

石原先生の論文でも3割負担は医療費に対する影響は少ないという結論でしたが、
もう一つ窓口負担を増やしても医療費の削減が出来ない理由があります。即ち、
高額療養費還付制度の存在です。

a。先ず医療費の支払い(自己負担) には月の限度額が設定されており、一般の
人では月の医療費の支払いが(72,300円+月の総医療費1%)を超えた額以上に
は高額医療費還付制度があり、支払ったとしても後日還付されるので、実際に
は3割負担全額を支払うことがないからです。例えばある月に100万円の医療費
がかかっても、その3割の30万円を支払うことは必要ないという事で、72,300円
と1%の10,000円の合計82,300円がその月の負担になります。3割の30万円が
82,300円で良いと言うことです。そのため特に高額な入院医療費の支払いに関
しては3割負担の影響はほとんどないと言っていいと思います。

b。次に還付を受けられるような高額の医療費はほとんど全て入院患者に使われ
ていることを理解しなくてはなりません。平成10年6月の私たちの調査では、入
院のレセプトは総レセプトのたった3.5%ですが、総医療費の44.4%を使っており、
しかもレセプト点数の上位10%は、月の医療費は4-5万円で、全体の医療費の61%
を占めているのです。即ち、外来の医療費や自己負担をいくら小細工しても、総
医療費削減の効果は少ないと推測できます。

以上より、「日本の総医療費の大半は入院医療費に使われており、入院医療費は
高額になれば還付制度で救済されるため、窓口負担を増やす政策で医療費抑制は
出来ない」と言うことになります。因みに高額療養費の還付制度は世界に誇れる
制度ですが、この高額医療費還付制度の限度額も昨年10月63,600円から72,300円
に大きく引き上げられたばかりです。

外来の一部負担が増え、一時的な受診抑制による医療費削減の効果はあるかも知
れません。しかし、これを狙ったとすればこの時代に江戸時代同様の「百姓と胡
麻油は絞れば絞るほど取れる」という本末転倒の医療政策で、医療費削減にこの
ような方策しか打ち出せない政府の「老人いじめ・患者いじめ」と「混乱を与え
るだけ」のお粗末な改定と言えます。

以上より、小泉内閣が打ち出した今回の患者負担増は「根拠無き構造改悪」であ
ると考え、私たち現場の医師は「社会保険本人の3割負担導入」に、断固、反対
します。
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参考サイト

日医ニュース 第972号(平成14年3月5日)
日本の医療の実情[5] ―持続可能な医療体制のために―
http://www.med.or.jp/nichinews/n140305k.html

日医総研
サラリーマン3割負担延期の提言 -今、自己負担引き上げの必要性はない-
http://www.jmari.med.or.jp/index2.php?src=research_essay

医療費の大半は少数の患者で使われています
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/resept.html
日本の医療費の実状
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/resept2.html

患者負担増反対 ブラックアウトキャンペーン
http://www.t-cnet.or.jp/~kotui/blackout/
窓口3割負担の意味するもの 
http://www.jcoa.gr.jp/siten/content/madoguti.html

新聞社説
毎日新聞
http://www.mainichi.co.jp/eye/shasetsu/200302/08-1.html
朝日新聞
http://www.asahi.com/paper/editorial.html
琉球新聞
http://www.ryukyushimpo.co.jp/shasetu/sha22/s030121.html#shasetu_1
佐賀新聞
http://www.saga-s.co.jp/pubt2002/ShinDB/Data/2003/01/22/010_10.html
神戸新聞
http://www.kobe-np.co.jp/shasetsu/020206ja10470.html

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