━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
 かかりつけ医通信    第36号   2002年7月29日発行
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    健康・医療のお役立ち情報・・・医療の現場から
 私達は、医療の現場で働く臨床医です。実際の診療やネット上から
 得た健康と医療の役に立つ情報を、市民の皆さんにお届けします。

▼目次▼
1) 熱中症について
2) 心臓移植にかかる費用

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
1) 熱中症について

○高温による障害・熱中症(熱射病)について

 例年この時期には、高温により体調を崩す方も出ています。とくに疾患を持
ったお年寄りでは体温保持能もみだれて重篤な状態になります。そこで今回は
主にお年寄りの高温による障害、熱中症について説明します。
 熱中症という言葉は聞き慣れないかもしれませんが昔から「日射病」といわ
れていた言葉とも同じで、日射以外にも高温による体の障害をすべて含んでい
ます。また熱中症というと、暑い環境で起こるもの、という概念があるかと思
われますが、スポーツや活動中においては、体内の筋肉から大量の熱を発生す
ることや、脱水などの影響により、寒いとされる環境でも発生しうるものです。
でも一般的には暑い夏の時期の障害として良いと思います。
熱中症の救急車の搬送数も外気温と関係があると言われています。

 熱中症には医学的に治療方針を立てるうえで3つの病態に分類されています。
 「熱けいれん」、「熱疲労」、「熱射病」等の言葉がありますが病状の程度
で区別しているだけです。ここでは熱中症とし重症度を分けて説明いたします。
 また熱中症は、いくつかの症状が重なり合い、軽い症状から重い症状へと症
状が進行することもありますが、きわめて短時間で急速に重症となることもあ
りますので注意深い観察が必要となります。
----------------------------------------------------------
○熱中症の症状

 軽症では口渇や発熱、顔面紅潮、めまい等ですが、多量の発汗が続き、水分
は補給しても、電解質とくにナトリウム(塩分)の補給が不十分な場合に下肢
や腹壁の筋肉に強直性のけいれんがみられ「熱けいれん」と呼ばれます。また
数秒間程度の失神も見られることがあります。運動をやめた直後に起こること
が多いとされており、運動中にあった筋肉によるポンプ作用が運動を急に止め
ると止まってしまうことにより、一時的に脳への血流が減ること、また、長時
間、暑い中での活動のため、末梢血管が広がり、相対的に全身への血液量が減
少を起こすことによるとされています。
 もう少し進んで、大量に発汗して、水分とナトリウムのいずれかあるいは両
方が不足した状態になると脱水症状が著明となり、めまい感、疲労感、虚脱感、
頭重感(頭痛)、失神、吐き気、嘔吐などのいくつかの症状が重なり合って起
こります。血圧の低下、頻脈(脈の速い状態)、皮膚の蒼白、多量の発汗などの
ショック症状が見られる事もあります。脱水と塩分などの電解質が失われて、
末梢の循環が悪くなり、極度の脱力状態となり、この時点で放置あるいは誤っ
た判断を行なえば重症化し、重症へ移行する危険性があります。
 強い口渇により水分だけを摂取すれぱナトリウム不足から熱けいれんと同じ
ように筋のけいれんを起こします。まだ発汗機能が残されていれば、皮膚は湿
潤し体湿は40℃を越えません。強い疲労感に加え、進行すれぱ意識障害を起こ
します。
 さらに重症化すれば意識障害、おかしな言動や行動、過呼吸、ショック症状
などが起こります。高温下で体内の熱産生が発汗や放射などによる冷却機構を
上回り、休温調整が破綻した状態となります。体温が40℃を越えると細胞に
機能障害が起き、42℃では数分で細胞機能は不可逆性になります。診断や治療
の遅れは、ただちに生命の危機につながるため、緊急を要します。

-----------------------------------------------------------
○熱中症の注意と家庭での治療

 軽症の場合には高温環境から涼しい場所に移し、衣服をゆるめ仰臥位としま
す。
 普通の生活を送っていても、寝ているだけでも"汗"はかいています。それが
高温や運動時となると、とても多くの量の汗をかくことになります。汗の元は、
血液中の水分です。
 汗をかくということは、体の中から水分を外へ出してしまうということです。
出してしまったら、補わないと(食事や飲み物をとらないと)、体の調子は悪
くなります。
 悪くなった状態を脱水といいますが、この脱水した状態は、体の不調を起こ
すだけでなく、危険な症状を起こす原因となります。
 この危険な症状が熱中症なのです。従って、熱中症の場合にはまず水分を補
給しなければならないということがお分かりだと思います。
 しかし脱水があるからといって水分だけの補給は前述したようにナトリウム
不足になりますので必ず塩分の補給も必要です。水だけをとっても、吸収のス
ピードがあまり良くないため、脱水からの回復が早くないからです。吸収スピ
ードを早やめ、回復を早めるには、塩分が必要なのです。
 水だけよりは薄い塩水の方が良いのです。
 猛暑の中での仕事や、ゴルフ・スポーツの際には、氷水、ジュース、ビール
だけ飲んでいるとかえって、熱けいれんを起こす危険があります。
 市販のスポーツドリンクは水分と電解質(塩分)が含まれており好都合です。
 また、暑い中で気分が悪くなったり、汗をかきすぎたりしたときには必ず休
憩をして下さい。昔ながらの水分補給を我慢するスポーツ根性ものは危険です。
 嘔気や意識障害、体温が39℃を越えるような重症の場合には熱射病を考えす
ぐに医療機関を受診して下さい。点滴による水分と電解質の補給が急務です。
 また、救急車などの来るまでに体温が非常に高い場合には、衣服を除き、氷
枕を腋窩や鼠径部に置き体を冷やして下さい。
  寝たきりなどのお年寄りは高温の部屋で寝ているだけでも体調を崩しますの
で、温度が異常に高い場合や汗をかいておられるときにはエアコンの使用も考
えて下さい。
-----------------------------------------------------------
○熱中症にかかりやすい条件

熱中症にかかりやすい条件として下記の人たちが報告されていますので特に
気を付けましょう。
かかりやすい者
 ○ 体力の弱い者(新入生や新人)
 ○ 肥満の者
 ○ 体調不良者
 ○ 暑熱馴化のできていない(暑さになれていない)者
 ○ 風邪など発熱している者.
 ○ 怪我や故障している者
 ○ 性格的に、我慢強い、まじめ、引っ込み思案な者など

猛暑の夏を事故のないように乗り切って下さい。
----------------------------------------------------------
熱中症の説明には多くの素晴らしいホームページがありますので参考にして
ください。
そのうちの2つをご紹介しておきます。

熱中症のホームページ
http://www.heat.gr.jp/
 暑さに負けない Q&A
http://www.heat.gr.jp/study/jr_faq.html

熱中症を知ろう
http://www.bioweather.net/004/intro.htm
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
2) 心臓移植にかかる費用

つい先日、1歳11カ月の赤ちゃん(Hちゃん)の、アメリカでの心臓移植が成功
したという報道がありました。

○ 国内では15歳未満の小児は心臓は移植できない

1997年10月の臓器移植法施行以後、心臓移植を海外で受けた18歳未満の子供さん
は20人に達し、移植を希望したが渡航前後に死亡した人も12人に上る調査結果が、
日本小児循環器学会から報告されました。
臓器移植法は、15歳未満の小児は臓器提供の意思を示すことができないためと考え
られ、脳死での15歳未満の臓器提供を認めておらず、小児の心臓移植は事実上道が
閉ざされています。
そのため法施行を機に国内での移植を断念し、海外への渡航移植は増加傾向が続い
ており、同学会は「移植で助かることが分かったのに、国内では受けられない現実
を反映している。15歳未満の臓器提供ができるよう、法改正を実現してほしい」と
訴えています。その他にも小児の脳死移植を認めるようにという運動も起こってい
ます。
また学会報告によると、「7月8日までに渡航移植を希望した18歳未満の患者は計
43人で、移植が実現した20人のうち18人が生存している一方、移植を受けずに亡
くなった12人のうち、6人は渡航前、6人は渡航後の待機中だった。」とされてい
ます。
国内での成人の脳死移植自体が未だ少数ですので、小児の臓器移植も未だ多くの
クリアーしなければならない問題はあると思いますが、臓器移植法施行を機に渡航
移植が増加するという矛盾の解決のために前向きに検討していただきたいものです。
----------------------------------------------------------
○海外での心臓移植の費用

さて海外(アメリカ)での臓器移植。特に心臓移植にはどれくらいの費用がかかるの
かご存じですか。すこしまとめてみました。

最初に書いたHちゃんの場合、第1回目の移植がうまく行かず、2回目の移植で成
功したといわれています。渡米直後から容態が悪化し、検査、投薬、集中治療室
への入室、肺の手術などで、心臓移植手術前に、82万ドル(約1億200万円)もの
医療費を支払った事が報告されており、今後はさらに、再移植手術費及び手術後の
治療費も必要となるとのことです。
このように渡米後、心臓移植前にすでに約1億円以上かかっており、術後の治療費
や両親などの滞在費なども考えるとアメリカでの心移植費用は個人で負担できる額
ではないと思います。

最近の海外渡航の心臓移植の費用(募金目標額概算)は数千万から1億円以上かかる
ようです。また、自己資金で移植を受ける人はあまりいないようで、ほとんどが募
金によっています。
海外での移植費用は、移植前の患者さんの状態によって大きく費用は異なりますが、
アメリカでの移植費用は、平均1億円は準備しないといけないようです。
そしてそれは全額個人負担となります。
日本での医療制度とは全く異なります。
この1億円を超える移植費用は、個人負担できる額ではなく募金で賄う事しかない
のが現実で、患者の家族関係者には大き負担だと思いますし、募金という手段は
全ての患者が公平な支援を受けられるわけでもありません。募金が集まらなければ
渡航もできません。
多くの善意による支援に頼っている小児の臓器移植の現実を、国としてどうするの
か、検討する問題だと考えます。
-----------------------------------------------------------
○ディポジット(入院補償金)

アメリカでの心臓移植は、約1億円の準備が必要なのですが、臓器移植の費用に関し
て、移植手術を受けるほとんどの病院ではディポジット(入院補償金)が必要とな
ります。
ディポジットとは支払い能力があることを示すために、病院に事前に手術費用の
一部を払い込むシステムだそうです。日本ではこんなシステムは一般的ではあり
ません。
1999年1月に渡航した男児(3歳)は3300万円を支払ったそうです。
アメリカでも医療費が高騰しており今後ディポジットの金額も高騰するのでしょう
か。
そして、アメリカでの本国の子供さん達の移植医療の費用とその負担はどうして
いるのかが、知りたいのですが、資料不足で今回はお伝えできません。

移植までの期間はホテルなどで待機することになりますが、症状によっては
(集中治療室)に入って治療を受けながら待機することになります、このICUの費用
が一日50万円以上もかかる場合があるといわれています。
先のHちゃんの場合も臓器移植前に1億円もかかった訳ですから、アメリカで
の医療費は我々の予想を超えた高額医療費と言うことも出来ます。

Hちゃんの経過は順調だとの報道がありましたが、1億5000万円の募金も足らなく
なり、マスコミやホームページを通じて募金の再開とさらなる支援を訴えています。
---------------------------------------------------------------
○本邦での心臓移植費用

一方本邦での成人の心臓移植についての移植費用は移植開始の当初は心臓移植の
保険適用はされていないため、全額その病院や大学の研究費や患者負担で行われて
いました。

「1999年2月の移植法制定後の国内第一例(大阪大での心臓移植)は、退院までに
1780万円 かかったが、同大学が研究費で全額負担した。 内訳:心不全が悪化し
て同病院へ転院してから移植手術までに1000万円、手術から退院まで に780万
円かかった。 また、移植手術まで使用した米国製の補助人工心臓一式(数千万円)
は、メーカー側が無償提供した。」(1999年5月15日 読売新聞による)

報道によると全額、大学の負担ですので、移植医療費については個人負担はなかっ
たのか、移植までの費用は医療保険で支払われたのか、移植の費用だけが研究費と
で支払われたのか、不明ですが総額は1780万円で、その費用は研究費いう名の国
の負担であり患者負担ではなかったようです。

勿論これ以外に臓器の輸送費用や関連の費用も必要になり、第1例の心臓は大阪大、
肝臓は信州大に輸送されていますが、その輸送費は150万円を超えていました。
この費用負担についても誰が負担したかは記載されていません。
--------------------------------------------------------------
○高度先進医療の適応

その後移植費用の医療保険適応が検討され、国立循環器病センターと大阪大学での
心臓移植は「高度先進医療」として、2001年5月から 手術費を除く医療費を保険
対象と決められました。

高度先進医療とは、「優れた効果があり安全性も確認されながら、一般的には普及
していない新しい医療に対し、保険適用前の過渡的措置として、特定の医療機関
で行われる医療費の一部を保険給付の対象にする制度」です。
この方法も国民皆保険のルールから言えば例外の処置だと言えますが、「保険財源
に限りがある以上、こうした例外を拡大してゆくしかない」とも言われています。

そのため心臓移植の費用は運搬費などを除き総額約1千万円(900万〜1200万円)
となりますが、このうち手術費分の約300万円だけが自己負担となります。
「移植手術そのものは保険では認めないが、残りの診察や投薬、入院費などは保険
を認めるという措置で、手術費用以外の費用の7−8割は医療保険の給付が受けら
れる」と言うことです。

700万円の3割だと210万円が自己負担で、本来なら手術代の300万円とその他の
費用の210万円の合計510万円が自己負担になるのですが、保険適用に伴い高額療
養費制度が適用されるため、自己負担分を除く患者が支払う医療費は平均的な収入
の場合、月額63,600円ですみますので、実際には210万円の負担はありません。
一般の高額医療と同じです。
もし国内で小児の手術が可能となれば、移植費用だけについて言えば手術代の
300万円を用意すれば良いという事でもあり、渡航移植の金額とは大きな差があり
ます。

現在国内では国立循環器病センターと大阪大学で、心臓移植の「高度先進医療」
保険適用が認められましたが、東京女子医大では、2001年7月に初めて移植手術を
開始したので保険適用はまだありません。
高度先進医療の申請には5例以上の実績がないと、保険適用の申請ができないとさ
れています。
手術を受ける施設によって保険が使える場合と使えない場合があるのです。
臓器の搬送費用は引き続き、原則として自己負担となっています。
---------------------------------------------------------------
○移植手術後の費用

国立循環器病センターの試算によると、「心臓移植の入院待機から退院まで1人の
患者に 2000〜2500万円を要する。退院後は定期的な検査と免疫抑制剤で終生、
年間約300万円 かかる。心臓移植が適用される患者は、若い頃からの入退院の繰
り返しで失職したり、定職に就く機会を失ったりして生活保護を受けている人もい
る。手術費用を払いきれない部分をカバーするため、国立循環器病センター研究振
興財団は移植支援基金を設けているが、1000万円強しか集まっていない。」とされ
ています。国内でも善意の募金は必要な状態のようですが海外移植に比べて募金は
集まっていないようです。

この様に移植後の費用も大きな問題ではありますが、患者さんの医療費負担は移植
後の治療費は保険適応となるため、高額療養費制度が適応されるか、身体障害者制
度、育成医療制度、生活保護制度などの公費負担でカバーされますのでほとんど自
己負担はないと思われます。
ただし移植医療を受けた施設と退院後の経過観察・治療継続を行う施設などへの
定期的な通院や保険適応のない治療や薬剤の投与は自己負担になる事はあります
ので一生大きな負担があることになります。

-------------------------------------------------------------
○まとめ

この様に国内での移植と海外(特にアメリカ)での移植は、費用の面でも大きな差
があり海外での移植費用は全額自己負担ですので、募金が集まるかどうかが、移
植手術が出来るかどうかの境目になっています。
特に最近の小児の心臓移植では募金額は1億円を超えています。
そのためにも本邦での小児・幼児の移植医療の確立が望まれるのですが心臓や肝
臓などの臓器移植には高額な費用がかかるので、今後誰がどのように負担するの
か、これからもっと議論されるべき課題であると思います。 
また心臓移植だけでなく、他の臓器移植でも色んな問題点を抱えていますが、倫理
面だけでなく医療費という現実の財源面でも真剣な取り組みが必要です。
---------------------------------------------------------------
参考サイト

バチスタ手術体験記
http://www.246.ne.jp/~snakajii/batista/index.html
 心臓移植関連の膨大な資料が分かり易く説明してあります。
 関連リンクも必読です。

バチスタ手術体験記
 知っておきたい情報
http://www.246.ne.jp/~snakajii/batista/dcmchisiki.html

心臓移植希望者の支援ページ
http://www.246.ne.jp/~snakajii/batista/kanjashien0.html

ひかりちゃんを救う会
http://www.npweb.com/hikari/

トランスプラント・コミュニケーション
http://www.medi-net.or.jp/tcnet/index.html

生命の値段:医療経済学の視点から
http://www.jcoa.gr.jp/content/seimei.html

知っておきたい心臓病児者の福祉制度
http://www.normanet.ne.jp/~ww100078/katudou.htm#hukusi
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 
【WEB】   http://homepage1.nifty.com/hone2/kakari/
  ご意見・ご感想等ございましたら、以下のメールアドレスへ
【MAIL】   nagashi@t-cnet.or.jp
---------------------------------------------------------
購読のお申し込みと削除は、上記のホームページから直接出来ます。また過
去に発行したメールマガジンはこのホームページで参照可能です。
----------------------------------------------------------
 最近、読者の皆様から編集部宛にいろんなメールをいただいております。皆
様からのご意見も参考にして、メルマガ「かかりつけ医通信」の紙面づくりに
生かして行きたいと考えておりますので、どうぞご意見をお寄せ下さい。また
皆様から寄せられたメールも、出来るだけ紙面でご紹介していきたいと考えて
おりますので、事前の承諾なしにメルマガに掲載させていただく場合がござい
ます事をご了解下さい。匿名などのご希望や、掲載を望まれない場合には、そ
の旨御明記願います。
----------------------------------------------------------
【発行】「かかりつけ医通信」発行委員会
 当委員会は、趣旨に賛同した医師による、自発的な会です。
 他の既存の団体や会社に所属しているものではありません。
【編集】
(委員長)長島公之:長島整形外科(栃木県) 整形外科医
      http://www.t-cnet.or.jp/~kotui/
(委 員)
 安藤潔:荒川医院(東京都) 内科医
  http://www2u.biglobe.ne.jp/~andoh/
 本田忠:本田整形外科クリニック(青森県) 整外外科医
  http://www.orth.or.jp/
 吉岡春紀:玖珂中央病院(山口県) 内科医
  http://www.urban.ne.jp/home/kugahosp/index.html
 吉村研:吉村内科(和歌山県) 内科医
  http://www.nnc.or.jp/~ken
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━