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　かかりつけ医通信　　　　第33号　　　2002年7月4日発行
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　　　　健康・医療のお役立ち情報・・・医療の現場から
　私達は、医療の現場で働く臨床医です。実際の診療やネット上から
　得た健康と医療の役に立つ情報を、市民の皆さんにお届けします。

▼目次▼
1)介護保険制度への提言　-6-　最終回
　　　いつまでこんな要介護認定制度を続けるのでしょうか　
　　○要介護認定制度はこんな風に改革してみたらどうでしょう

2)「悪魔のささやき医学事典・続悪魔のささやき医学事典」から
　　○した・舌
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1)介護保険制度への提言　-6-
　　　いつまでこんな要介護認定制度を続けるのでしょうか　

○要介護認定制度はこんな風に改革してみたらどうでしょう

「介護保険制度への提言」
　　　いつまでこんな要介護認定制度を続けるのでしょうか　
　を読んでいただきありがとうございます。

介護保険制度への提言としましたが、実際は要介護認定制度の改善への提言
だけに終わりました。
介護保険制度は要介護認定だけでなく、まだいろいろな問題を抱えています。

「走りながら考える」ことで始まった制度ですが、介護保険制度そのものが
増え続ける老人の医療費を削減するために始まった制度でもあり、医療制度
の矛盾を介護保険に肩代わりさせたような面もおおく医療費は抑制されても
介護費用・保険料は増え、将来は必ず介護保険制度に跳ね返ってくる問題で
あり、このまま医療と介護を別枠で考えていることは良いとは思えません。
この面からの提言は最後に参考資料・著書をご紹介しましたのでお読みいただ
ければ幸いです。

　今回はこのシリーズの最終回として要介護認定制度についての私の独断と偏
見の改革案をご紹介します。すべてが実行可能という訳ではありませんが、改
定の際の参考になればと思います。

　要介護認定制度の改定案と言っても、考え方は色々あると思います。
　今のデタラメな一次判定ソフトを改善し、逆転現象をなくし、痴呆や問題行
動にも出来るだけ申請者の実状が反映されるように、主に一次判定ソフトを作
り替える方向ですすむのか、また逆に要介護認定制度を簡略化し、コンピュー
ターを使っても困難である厳しいランク付けや、意味のない支給限度額設定を
簡素化する方向もあると思います。
　私は個人的には後者の方向が良いと思っています。そして介護保険制度を
「誰でもが、いつでも、必要になったときに介護を申請し、すぐに介護サービ
スが受けられるシステム」にする事も必要だと思っていますので、いまの要介
護認定制度はシステムからも、経済的にも改善する必要があると考えます。
要するに「要介護認定にあまりお金と時間と労力を掛ける必要はない」と言う
のが、私の結論ではあります。

1.　はじめに

　まず今の制度では申請後介護サービスを受けるまでに時間がかかりすぎ、
申請から認定まで1ヶ月もかかるのではすぐにサービスを受けることは出来
ません。この点でも認定審査はもっと簡単にする必要があります。
　また、現在の要介護認定では、申請者の家庭環境・住宅の環境などを勘案
できない縛りがあります。介護の必要性を把握し，介護保険のサービスを提
供する基準は，本人の心身の状況だけでなく，申請者の家庭環境や住宅環境
などの生活・介護環境を総合的に判断できる基準でなければなりません。
　これを無視した介護はあり得ないと思いますし、むしろ申請者の年齢や家族
構成、家庭環境、住居環境を考慮して介護サービスは行う必要があります。
ただこれらの指標は点数化出来ないためコンピューターによる一次判定ソフト
には採用されなかったと考えますが、それが出来ないのなら要介護認定は意味
をなさないと思います。
　今の厳密な要介護区分認定を簡略化し、介護を必要としている人に、必要度
に応じて介護を提供できる制度に変わるべきだと考えます。
　要介護区分認定は廃止しても良いと思いますが、すぐには混乱するでしょう
から今のような7段階の区別を、軽介護・中介護・重介護の3ランク位の認定に
簡略化するように提案します。それなら今のような要介護認定審査会もコンピュ
ーター判定も必要ないものとなります。

　そしてその認定調査は自治体の『認定調査ケアマネ』に任せるべきです。
　自治体は介護認定調査専門のケアマネを採用し研修を行い、介護度の認定は
彼らの判断・現場の裁量に委ねて良いことにします。
　この認定調査員はケアマネに限る必要はありませんが、やはり正式な調査員
には国家資格を持ったケアマネは必要です。民間事業所や施設に属さない各自
治体の職員として認定調査に当たることで、公平・公正な認定を行うことが今
よりはもっと可能になると思います。一つの町村レベルの自治体では採用や養
成が難しければ、広域の市町村でケアマネを採用・養成しても良いと思います。

　『認定調査ケアマネ』は申請者の状態や家庭環境を調査し、要介護度を決め
地域でのサービス内容、申請者の希望(支払い能力も含む)を調査し、その後の
ケアプラン作成やサービスの調整は地域の介護支援ケアマネに任せる事にしま
す。

　認定の基準として要介護認定の場では少しづつ認知されつつある「障害老人
の日常生活自立度（寝たきり度）」と「痴呆性老人の日常生活自立度(痴呆度)」
などをもっと工夫し分かりやすく改定し、それを基礎にすれば，誰でもおおま
かな介護度の判断は可能と考えます。その結果と前述した家庭・住居環境など
を加味して介護サービスの提供が必要かどうかを認定すればよいのです。
介護度の目安は介護サービスが必要かどうかで判断すれば良いと思います。

　現在のような7ランクに分類するような厳しい判定制度では、「寝たきり度
や痴呆度」のような大ざっぱな分類は目安とはなっても最終判定には馴染まな
いと思っていますが、3ランク程度の分類にするならば、この程度の自立度分
類と概況調査で十分であろうと思います。
　要介護認定審査会を廃止することで、後でも述べますが、かなりの経費節減
になり、この経費を回せば公的な介護認定調査専門ケアマネの採用は可能だと
思います。認定審査会に出ていて、一番気になるのが認定審査の経費です。

　勿論、同時に要介護度ごとの支給限度額も廃止し，申請者にとって必要と
ケアマネが判断し、ケアプランに書き込まれたサービスについては、すべて保
険給付の対象とすべきです。
　保険料率の設定の基礎となる限度額の設定が必要だとしても3ランクの認定
にすれば軽介護・中介護・重介護の大きな限度額の設定で良く、今のような設
定に疑問のある支給限度額がすっきりすると思います。

　またサービス利用で限度額をオーバーした金額は現在のように全額自己負担
とせず、もし限度額以上のサービスが必要と判断された場合には、自己負担2割
とか3割負担で可能にすれば、もっとサービスが必要な人は、少しの負担追加
で使えるのではないかと考えます。
　それでも在宅サービスの限度額設定が必要なら、在宅最高支給限度額(例えば
月50万円)だけを設定しておき、これ(50万円)を超える在宅サービスは保険の
制度上全額自己負担でも仕方ないと思います。そして、できれば医療費の高額
医療費還付制度の様なシステムを介護保険制度にも取り入れ、医療費・介護費
の合計で還付することも考えて欲しいと思います。そうすれば在宅と施設での
負担額の差が減り、在宅での介護も増えるかも知れません。

　医療保険と違うのは、「誰でも・どこでも・すぐに」と言っても無審査・
無制限に行うわけではなく、前述しましたように最初の訪問調査と介護度の認
定は自治体の介護認定調査専門ケアマネの仕事として確立する必要があります。
　そして介護サービスに関わる仕事は『介護支援ケアマネ』が行うようにしま
す。
　ケアプラン作成まで一人のケアマネが行うのほうが調査と認定サービスに一
貫性があり認定とケアプラン作成の調査が二度手間にならずに済むと思います
が、そうすると自治体のケアマネの仕事量が増えすぎる事と、現実のサービス
は民間主体であるため介護サービスの調整役として介護支援ケアマネを細分化
してみました。

　『介護支援ケアマネ』は，介護認定調査ケアマネの認定度と意見を参考にし
て、本人や家族の意見を聞きながら，必要なサービスの種類と量を決め，ケア
プランを作成します。在宅介護サービスの給付は，このケアプランを市町村に
提出してからすぐに実施可能とします。

　介護申請を市町村に申請する→自治体の介護認定調査専門ケアマネが家庭
を訪問し、調査し、本人の状態と家族の希望を聞き、介護度とサービスの内
容を決める→サービスの種類によって地域の介護支援ケアマネを紹介する→
介護支援ケアマネはケアプランを作成し、介護者の了解が得られれば介護サ
ービスの調整を行う→介護サービスを受ける。

　在宅の1ヶ月以内の短期間のサービスはこれで受けられることにして、他の
手続きは必要としません。

　1ヶ月を超える介護サービスや医療の調整が必要となる場合には、その間
に介護支援ケアマネは主治医との調整を行い、主治医は意見書を提出し、介
護支援ケアマネは調査と意見書を参考に長期ケアプランを作成し、主治医や
他のサービス提供者と協議の上ケアプランを実施します。
　主治医意見書は純粋に医学的な診断と介護サービスを受けるときの医学的
注意事項で良いことにすれば、現在の認定のための意見書よりも書きやすく
なり医師の協力も得られると思います。

　このようなシステムなら、例えば虚弱な独居老人が風邪などで体調を崩し、
寝込んでしまった場合など、入院は必要なくとも、1週間とか1ヶ月以内の短
期間の看護や生活介助のホームヘルプサービスの援助を受けることが可能です。

　介護保険制度の英訳はLong Term Care Insuranceであり長期の介護を
保証する制度ではありますが、こんな短期間の介護サービスがあっても良い
のではないでしょうか。
そのためには各自治体の在宅サービスの充実が急がれます。

　今の認定審査会に変わる介護認定・サービス調整委員会を作り専門家の委
員によって 、月に1-2度、介護認定調査専門ケアマネや介護支援ケアマネに
よって提出された介護度認定やサービス供給に問題のあるケースはこの調整
委員会で検討することにします。問題事例だけですから時間を掛けて検討で
きます。

　そうなれば現在の要介護認定審査会は必要なくなり認定審査会の開催や問
題の多いコンピュータ一次判定を廃止する事で、事務量は大幅に簡素化でき、
これに係る経費や労力は大幅に削減出来ます。

　今の認定審査会は非常に金がかかっていると言わざるを得ません。
　先日の新聞報道では、関西のある自治体の試案では全国の要介護認定に係
る事務経費は年間500億円とも言われています。しかしコンピューター関連
の費用を含めればこの数字をかなり上回るものと考えらます。武蔵野市の土
屋市長さんの試算では介護保険制度の事務経費は全国で年間2000億円とも
言われています。
　各自治体のコンピューター関連の経費は小さな町村でもこれまでに数千万
円の経費がかかっています。自治体のIT化を否定しているのではありません
が、その投資に見合う成果(コンピュータ一次判定)が無いのが問題なのです。

　いずれにしろ認定審査会を廃止できれば、このような高額の経費が削減で
きます。本来の介護サービスに利用できますし、現在問題となっているケア
マネの身分や報酬の問題も改善できるのではないかと考えています。

　施設サービスも手続きを簡素化します。
　施設サービスについては、施設入所・入院の時点で施設が市町村に届け出
ることとし、入院・入所時に各施設の施設ケアマネから要介護者の調査とケ
アプランを提出させ、問題のある例は前述の介護認定・サービス調整委員会
で検討することとします。
　介護度の認定は必要としません。施設入所の費用も今の療養型病床群の医
療費と同じように要介護度によらず一定でも良いと思います。一部の複雑な
医療的な処置や検査だけは医療費として保険請求可能にすれば良いと考えま
す。
　但し1ヶ月以上の入所・入院では主治医の意見書提出を義務づけます。

　施設サービスでは今の上限のない医療保険と違って、介護福祉施設(特別
養護老人ホーム)、老人保健施設(介護保健施設)、療養型病床群(介護療養型
医療施設)とも、施設別の1日単位の定額制で行えば、施設の介護料は将来的
にも無制限な高騰はありえません。むしろ現行の厳しい病床規制により施設
の新規開業は押さえられるため、高齢化の進む将来に必要な施設が足らなく
なる事が問題となるでしょう。

　現在、介護施設、特に介護療養型医療施設は各都道府県によって転換状況
が異なり、全国的には6割程度の設置率です。まだ全国的には国の基準を満た
していないのですが、一方介護施設数が国の基準を満たしている都道府県では
新規の認可は行い難いくなっています。
　その理由にそんな都道府県では「施設サービスの費用が、設置が遅れてい
る都道府県よりも高額である」と言う都道府県のランクを付けたパンフレット
も出回って、施設サービスの制限の方向になっています。
　国の基準を早く満たしただけの当然なことで、各都道府県が全て国の基準
を満たせば施設サービスに関しては将来は同じになるのですが、そう言わな
いで、「介護施設の多いところは介護費用が高い」と言ってしまうところが
自治体の汚い所だと思います。そして、特に介護療養型医療施設が充実した
ところは、療養型病床群の病床数は転換のため減っているので、医療費は削減
されているのですが、このことは誰も言いません。
介護保険の担当者は介護保険のことだけを強調してしまいます。
　何度も言っていることですが、医療と介護を別枠で議論するのは意味のない
ことになります。

　要介護認定制度の矛盾や一次判定の欠陥について述べてきたが、このまま
の今の要介護認定を続けることは介護保険制度そのものを潰してしまう可能
性を秘めています。
　早急に制度の見直しが必要であると言う訴えは続けて行かねばなりません。
　
　一次判定ソフトについては、「痴呆性高齢者の一次判定要介護度が低く出
る」という指摘に答えて、「要介護認定調査検討会」を設置し、再調査などで
一次判定のコンピューターソフトの改善を行い、14年6月から各県のモデル
地区で試行事業も始まりました。
　調査項目の組み替えや変更なども行われています。

　この改定ソフトの内容はまだ公開されていませんが、改訂版のソフトを
いち早く研究している尾形先生の報告では「改訂版一次判定ソフトは痴呆性
高齢者については全体的に高めの要介護度が判定されるようになってはいる
が、相変わらずの逆転現象は改善されず、審査会による二次判定に寄与しな
いと思います。」という結論になっています。
　http://www.o-ga-ta.or.jp/2000/o-ga-ta200.htm

改訂版一次判定ソフトも期待薄と言うところでしょう。
いつまでも大金を掛けて検証する意味もありません。コンピューター判定を
止めればいいのです。

　最後に「介護」とか「福祉」と言う言葉には、「暖かさ」や「温もり」が
あると思います。しかし今の要介護認定は、その「暖かさ」や「温もり」を
無視した「冷たい」「非情な」制度となってしまっています。
　せめて介護保険制度には「暖かさ」や「温もり」を持った制度であり続け
て欲しいと願っています。

長くおつきあいくださりありがとうございました。

　　　　　　　　　　　文責　かかりつけ医通信　編集委員　吉岡春紀

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2)「悪魔のささやき医学事典・続悪魔のささやき医学事典」から
　　稲田英一氏編　メディカル・サイエンス・インターナショナル社
　　転載許可を得ています。

　口腔内にある筋肉の固まり。前方および左右にかなりの自由度で運動可能で
ある。咽喉からでた手といってもよい。気管内挿管や気管支ファイバースコピ
ーを行う場合の障害物。ニフェジピンやニトログリセリン投与の目標物（舌下）。
禍のもと（舌禍）。
　舌という字をどう読むかで，医療関係者と素人との区別がつく。医療関係者
の場合は「ぜつ」と読み，素人の場合には「した」と読む。「べろ」は論外で
ある。
　味覚を感じる味蕾が存在する。あまり味覚にうつつを抜かしていると，舌が
肥えてしまうので注意が必要である。
　弁舌の術に長けている者は長く広い舌をもち，それをふるったり，回したり
することができる。そうでないものは，舌を巻くばかりであり，ときには舌先
で丸め込まれてしまうはめになる。
　人間なのに猫舌をもつものがいる。なかには二枚も舌を持つものがいるので，
注意が必要である。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ランク・ド・シヤ）
　上顎と下顎の間に存在し，落ち着かなく動き拘る肉魂。用いる言語により，
その筋肉の発達具合が異なる。英語をしゃべる人種の場合，thの発音がしや
すいように，日本人より舌は長くできている。
　歯科医に歯を見てもらっているとき，その存在に気づくと，いったいどこに
それをおとなしく置いておいたらよいのか苦労するもの。　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（舌先三寸）
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