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かかりつけ医通信 第32号 2002年6月24日発行
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健康・医療のお役立ち情報・・・医療の現場から
私達は、医療の現場で働く臨床医です。実際の診療やネット上から
得た健康と医療の役に立つ情報を、市民の皆さんにお届けします。
▼目次▼
1)健康保険法改正案(医療制度改革関連法案)について
2)介護保険制度への提言 -5-
いつまでこんな要介護認定制度を続けるのでしょうか
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1)健康保険法改正案(医療制度改革関連法案) 与党が強行採決
6月14日、日本中がワールドカップの日本代表の決勝トーナメント出場決定で
沸きかえっている興奮の日、国会では医療制度改革関連法案の重要法案が与党
だけの強行採決でに委員会を通過しました。
それにしても国会と言うところは審議の場ではなくなり、重要な法案ほど与党
単独の採決・野党はボイコットという図式しかみえません。
介護保険法案の本会議での採決も全く同じで与党賛成・野党反対・欠席でした。
介護保険法案は当時の自民、社民、さきがけの与党三党の賛成多数で可決され
共産党は反対し、当時の新進、民主、太陽の三野党は本会議をボイコットした
のです。
この様に与党は強行採決・野党は重要法案を欠席して採決に加わらないのなら、
国会は何を審議する場なのでしょう。
通過した法案の責任は誰にあるのでしょう。
そしていつまでこんな事を同じように繰り返すのでしょうか。
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さて、これに関しておもしろいホームページを見つけました。
国会の情報公開とでもいえますが、下記の「衆議院TV」です。
http://www.shugiintv.go.jp/top_frame.cfm
配信方式の選択を設定すれば、ビデオライブラリでは生中継された審議をそのまま
収録して公開していますので、委員会や本会議がパソコンで見ることが出来るので
す。この情報公開はすばらしいことです。
衆議院TVのページで「ビデオライブラリ」をえらび、日にち「６月１4日」をクリ
ックします。見たい「厚生労働委員会」をクリックすれば、14日の厚生労働委員会
の質疑がすべてビデオで確認できます。
特に最後の3分間をごらんいただければ、こんな状況で委員会での採決が行われ
たのか確認できます。いつも眼にすることですがこれで採決したとは言えないと
思います。
「６月１1日」の厚生労働委員会をクリックし、「参照」をクリックすれば前日の
委員会での質問者や参考人が示されていますが、それぞれの発言が確認できます。
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健保法改正(医療制度改革関連法案)の各論については、別の機会にご紹介します
が、その法案は昨年、経済財政諮問会議で『今後の経済財政運営及び経済社会の
構造改革に関する基本方針（案）』で提出されたものが主なものです。
ところが経済財政諮問会議の基本方針では、医療制度の改革では全体を見れば過
去のアメリカの医療制度を真似た政策であり、10年ほど前にブームとなった「医
療ビッグバン」の政策そのままで、経済学者が経済効率を優先し医療費を削減す
るためだけに考えた政策としか言えないものもあります。
老人医療費は、「伸びを抑制するための枠組み」を作り、目標値を超えた場合に
は医療機関に負担させる。」と言われている総枠規制なども考えられています。
これらは今の医療制度を根本から壊し、国民皆保険制度を崩壊させてしまう事に
なります。医療の必要や不必要に関係なく、経営上の無駄をなくしていくという
やり方で必要なものでもカットされてしまう医療制度です。
「いつでも、どこでも、誰もが、必要なとき簡単にかかることができる。」
こうした、医療のあるべき原則が揺るがされており、小泉人気のフィーバーで
(と言っても小泉フィーバーはすでに下火ですが最後の悪あがきで)こうした仕組
みを受け入れることは、米国の二の舞への道であり、優れた日本の皆保険制度を
破壊する道なのです。
経済の構造改革に競争原理や効率化を採り入れることには異論はありません。で
も、医療や福祉など社会保障は効率化や市場競争に最もなじまない分野だと思い
ます。私的保険が多いアメリカのように社会保障も競争原理と自己責任にゆだね
ていくということなのか。慣れない改革に地域医療の混乱と切り捨てられる人が
増える方向には疑問を感じます。
そしてこれらの基本方針の多くは、すでにアメリカで失敗した制度が大半であ
り、現場を知ろうとしない経済学者の、その場限りの医療費削減策であり、財政
だけが中心で、健康弱者・老人の負担に重きを置いた厳しい内容で、これまでの
国民皆保険が崩壊し、貧富の差が医療に持ち込まれる恐れが出てきのです。
一度崩壊した医療制度は、簡単に元に戻らないことも外国で実証済みです。
医療制度の改革は必要です。このままで良いのではありません。しかし人の命
の制度ですので、経済学者だけでない国民の話し合いが必要なのです。そして
その国民の代表となるべき国会議員がこれを政争の具として、話しあいを拒否し
ている責任はもっと重いと思います。
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「医療政策を考える会」我々の主張
http://www.orth.or.jp/seisaku/syutyou/menu.html
高知県医師会の浜脇先生の主張
国民皆保険制度のしくみと国民皆保険制度崩壊の危機
http://www.kochi.med.or.jp/opinion/opinion.htm
国 民 皆 保 険 制 度 の 崩 壊 の 危 機
http://www.kochi.med.or.jp/opinion/kiki.htm
衆議院TV
http://www.shugiintv.go.jp/top_frame.cfm
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1)介護保険制度への提言 -5-
いつまでこんな要介護認定制度を続けるのでしょうか
○動ける痴呆・問題行動例の一次判定について
○内科(内蔵)疾患の要介護認定について
○一次判定ソフトの見直し
要介護認定制度、特に一次判定ソフトの逆転現象や欠陥等を中心に紹介して
きましたが、一次判定にはそれだけでなく、痴呆や問題行動の正しい判定が
出来にくいことや、内臓疾患の認定も大きな問題があることがわかってきま
した。少し専門的な説明ですので認定審査に携わった事のない方たちには理
解しにくいと思いますが、こんな問題もあるのだという事だけでもご理解い
ただければ幸いです。
今回は動ける痴呆・問題行動と内臓疾患の一次判定についてご説明します。
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○動ける痴呆・問題行動例の一次判定について
1.くるくる変わった痴呆の判定結果
痴呆や問題行動の多い例の一次判定に疑問を持ったのは、昨年10月から
準備認定審査を始めて間もない頃でした。
と言うのは平成10年度に全国で行われた10年度モデル事業の時には、現
在の一次判定結果とは逆に、身体障害の少ない、いわゆる「元気な痴呆・問
題行動例」では、むしろ要介護度は予想外に重度に一次判定され、逆に身体
障害の強い寝たきりの方が要介護度が低く出ることがよくありました。
そのため理由を尋ねられた厚生省の担当者は、「要介護認定は病気の重症
度とは異なり、むしろ身体は元気な痴呆の方が介護の手間がかかることにな
る、寝たきりになると痴呆の介護はむしろ減ってしまう。だから元気な痴呆
は介護度が重くなる」等と答弁していたと思います。
そしてマスコミもみなこの評価を信じて報道していました。
そして平成11年10月からの本番の準備認定審査になったわけですが、今
度は痴呆に関しては全く前年のモデル事業とは逆の一次判定結果となり、身
体障害の少ない痴呆例の一次判定結果はご承知のように無惨な結果になった
のです。
これは10年度モデル事業の結果を見て、本番の一次判定ソフト作成時に明
らかに操作されたものと考えますが、その時までは判定ソフトの内容はブラ
ックボックスでありどんな操作が加えられたかは分かりません。9年度モデル
事業後の一次判定結果の操作にしろ、この痴呆の一次判定の操作にしろ、厚
生省の「さじ加減」で変更されてしまうこともこの判定ソフトの問題の一つ
ではあります。それもブラックボックスの中での操作ですからどんな操作が
加えられたかは直ぐには分からないのも問題です。
現在の一次判定ソフトで認定審査を行ってみての印象では、第6群の意志
疎通の項目や第7群の問題行動の項目は判定の項目から外されたと見るのが
妥当です。実際にこれらの項目では要介護認定等基準時間は全く増えません。
このようにソフトの変更を行っていながら、モデル事業の後には、ソフト変
更後の検証はほとんど行われていません。
従ってこのままのやり方(厚生省の判定方法=一次判定重視で、二次判定は
状態像を探しながら似たものを見つける方法)で痴呆・問題行動の認定審査を
続けることは、出来ないと考えました。勿論厚生省の二次判定の指標となる
状態像に痴呆・問題行動の多い状態像はほとんどないのが問題でもあります。
だからこれでは二次判定は出来ないのです。どの審査会でも「多くの問題行
動を持った痴呆例」の介護度をアップする工夫はしていると思います。しか
しどの程度アップさせるのか、1ランクなのか2ランクなのか、それ以上なの
かは決まりはありません。その審査会毎で違った二次判定になるのではない
でしょうか。
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2.痴呆・問題行動が一次判定に考慮されない原因
また、痴呆が二次判定に反映されないのは調査員の調査の仕方、取り上げ方
の問題・「調査員の資質による」と言う発言もありました。
痴呆・問題行動が一次判定に考慮されない原因は
1.一次判定ソフトの欠陥
2.訪問調査で痴呆や問題行動の有無や程度を正確に捉える事の困難さ
3.審査会は痴呆の診断をする場ではなくペーパー審査であること
特に1が重要です。
もし一次判定ソフトが痴呆や問題行動の調査項目をきちんとした介護時間と
して取り上げ、問題行動の有無や程度で確実に介護時間が増えるようなシステ
ムだったなら、その他の逆転現象など問題点があるとしてもこんなに大きな問
題となることはなかったと思います。
昨秋に厚生省が示した二次判定変更事例集でも、変更は可能としながらも、
基準のことは全く述べられていませんでした。むしろ普通の審査会では、多
くの問題行動の事例はこの変更事例集で示されたランク以上の変更を行って
いたと思います。事例集ではほとんどの事例で1ランク程度の介護度アップし
かなくこれが典型例となれば、逆にこんな事例集に審査会が縛られてしまう事
になります。変更事例集ではなにも生まれてきません。
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3.元気な痴呆・問題行動例の一次判定補正基準の作成
そのためせめて痴呆の判定だけは公平に行いたいと考え、経験上の問題行
動の介護の重み付けを考慮した介護の点数加算方式を考えたわけです。
加算にした理由は、問題だらけとはいえ、身体障害の認定は今の一次判定
でチェックされれば、それなりの介護時間は出ていますが、意志疎通や問題
行動の項目は今の一次判定では全く考慮されていないので、これを加算した
わけです。
そして、この一次判定のロジックを無視した「加算」という手法はこのソフ
トでも使われていることも理由の一つです。
それは「特別な医療」12項目であり、これはこのソフトの開発者の筒井氏
も「医学的管理と言われる12項目は研究上の成果ではなく、政策的判断から
追加された項目であり基本的要介護認定ロジックとは根拠を別にするもので
ある」と明言しています。
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この補正基準については下記のホームページをご覧ください。
元気な痴呆の補正に取り組んだ訳・厚生省の対応
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/wake.html
「元気な痴呆・問題行動例の一次判定補正基準」
玖珂郡医師会 介護保険認定審査会委員会作成
http://www.yamaguchi.med.or.jp/g-med/kuga/hosei.html
厚生省 要介護認定二次判定変更事例集における
元気な痴呆・問題行動例の補正
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/jireisyu.html
事例11・事例21
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/jirei11.html
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/jirei21.html
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○内科(内蔵)疾患の要介護認定について
介護保険制度で要介護認定を続けていて、疑問に思っているのは心臓・
呼吸器・腎臓・肝臓などの内臓疾患を持った申請者の申請が比較的少ない事
と、申請されても一次判定ではほとんどが病気の重症度と比べてあまり要介
護度は上がらないことです。
介護保険制度の認定は元々身体障害を基本に考えられているのでやむを得
ない面はありますが、内臓疾患を患い在宅での医療・看護と共に介護のサー
ビスを希望されるケースもあると思います。こんな方たちに果たして今の要
介護認定システムは応じられているのかと言えば、ほとんど対応できていな
いのが現状です。現在の一次判定ソフトは、元気な痴呆や問題行動例の判定
に問題があることは全国的に明らかになっていますが、それと同じように内
科(内臓)疾患患者での要介護度の判定も問題があります。
しかし痴呆の判定と内臓疾患の根本的な違いは、内臓疾患では一次判定そ
のものの調査事項73項目に、疾患の重症度や介護度を判定できるような調
査項目はありませんし、基礎となったタイムスタディも施設での介護の手間
を調査しただけですから、一次判定では内臓疾患の要介護度の判定を行える
わけが無く、問題行動などを一次判定から外された痴呆の要介護度の判定と
は異なるわけです。
現実に外来を受診される高齢の慢性の心疾患・呼吸器疾患・腎疾患などは
多いのですが、疾患は重症でも通常は通院治療管理が出来ており治療が主体
で、特別な介護サービスは必要ない方もあるのかも知れません。また別の考
えではこれら内科疾患の重症例は内科の開業医よりも、病院の専門医に管理
されていることが多く、診察している専門医や申請者本人も、介護保険制度
について理解不足の場合や介護保険の対象疾患ではないとはじめから諦めて
申請していないことも考えられます。しかしこれらの内臓疾患では調査では
判定できないので主治医意見書の記載内容に頼らざるを得ませんが、要介護
認定制度での意見書の書き方に理解がなければ審査会では取り上げようがあ
りません。内臓疾患の主治医意見書の書き方の工夫も必要になります。
特に慢性の心疾患・肝疾患・腎臓疾患などは特定疾患にも選ばれておらず、
診察する専門医は、これらの内科疾患は対象外だと思っているのかも知れま
せん。しかし慢性の心不全や在宅酸素療法中の呼吸不全、透析治療中の腎疾
患では日常生活に厳しい制限があり、家庭環境によっては日常生活の介護援
助を希望する患者は実際は多いのではないでしょうか。これらの内科疾患患
者の在宅介護を支援することは出来ないのでしょうか。
内臓疾患の要介護認定は、これから積極的に取り上げて検討すべきです。
そして認定審査会でこれらの疾患をとりあげるならば、やはり何らかの判定
の基礎となる基準が必要だと考えます。これらの多くの内臓疾患の判定をコ
ンピューターの一次判定で行うことは出来ないと考えますし、やるべきでは
ありません。
この場合は主治医意見書を参考にした二次判定での補正だと思います。
各疾患の病気の重症度分類は色々なされてはいますが、すべての内科疾患
に共通した重症度分類はありませんし、疾患としての重症度と介護が必要か
どうかは別の問題でもあります。
例えば心疾患のうち、ペースメーカーの植え込みを行った方は身体障害の
等級では1級と認定されますが、不整脈だけの問題で普通のペースメーカー
の手術をされた方は日常生活にはほとんど問題はなく制限も必要ないので介
護の手間はかかりません。
一方人工弁置換術など心臓の手術後で、慢性の心不全がある患者さんの1級な
ら家庭での安静が基本となり高齢者では買い物や調理など一人で行うことは出
来ませんし、通院にも介助が必要です。家族看護・介護があるか、きめ細かい
在宅介護サービスや訪問看護が無ければ在宅は困難です。
従って身体障害者の同じ等級でも要介護度の基準にはならないことがあります。
あくまで内臓疾患の要介護度は「在宅での日常生活に支障があり」そして「介
護サービスが必要かどうか」であり、本来は勘案出来ない家庭環境・介護環境
など概況調査が最も基本になると思います。
下記ページに著者の考えた内臓疾患の二次判定認定方法を紹介しています。
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介護保険制度下における心臓病患者の在宅介護
http://www.urban.ne.jp/home/kugahosp/49jcc.html
内臓疾患の要介護認定について
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/naika.html
障害者に冷たい介護保険制度
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/syougai.html
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○一次判定ソフトの見直し
先日の報道によると厚労省は問題の多い一次判定ソフトの見直しを検討し改訂版
を来年から導入予定であるとのことです。予定より早く改定されることは好ましい
事ではありますが、介護の現場・在宅での調査がどの程度反映されているのかや、
現在このソフトの内容はまだ公開されておりません。
毎日新聞介護福祉.com 4月1日報道から引用します。
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要介護認定調査検討会／判定ソフトの改訂版を報告、03年度から本格導入へ
『要介護認定の１次判定ソフトの見直し作業を進めていた厚生労働省は3月28日、
要介護認定調査検討会（委員長＝開原成允・医療情報システム開発センター長）
を約11か月ぶりに開き、改訂版ソフトの概要を報告した。検討会は、現在のソフ
トよりも介護にかかる時間の推計精度が向上するとして、2003年４月からの本格
導入に向け、モデル事業での使用を了承した。
改訂版では、訪問調査の項目数や樹形図が変更された。ただ、いわゆる動ける痴
呆高齢者が実際よりも低く判定されるという問題は継続課題になっており、介護認
定審査会資料の様式にチェック欄を追加して、要介護度を変更する目安として対応
することになった。併せて、要介護度を変更する際の参考指標も提示された。
改訂版ソフトの了承を受けて、事務局は６月開始予定の第１次モデル事業を実施
する約30市町村の選定に入る。
中略
一方、いわゆる動ける痴呆が実際よりも低く判定されるという問題は、改訂版で
も完全には解消されず、引き続き検討課題となった。推計時間は現行ソフトよりも
長くなったものの、委員からは、「一定の限界があり、変更率も高い」（鳥羽研二
・杏林大医学部教授）などの指摘があった。痴呆介護には、昼夜逆転の症状がある
場合など、介護者の精神面の負担がケアの時間としては反映されにくいという側面
があるため、さらに研究を進める必要性が複数の委員から指摘された。 』
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皆様から寄せられたメールも、出来るだけ紙面でご紹介していきたいと考えて
おりますので、事前の承諾なしにメルマガに掲載させていただく場合がござい
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の旨御明記願います。
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【発行】「かかりつけ医通信」発行委員会
当委員会は、趣旨に賛同した医師による、自発的な会です。
他の既存の団体や会社に所属しているものではありません。
【編集】
（委員長）長島公之：長島整形外科（栃木県） 整形外科医
http://www.t-cnet.or.jp/~kotui/
（委 員）
安藤潔：荒川医院（東京都） 内科医
http://www2u.biglobe.ne.jp/~andoh/
本田忠：本田整形外科クリニック（青森県） 整外外科医
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吉岡春紀：玖珂中央病院（山口県） 内科医
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吉村研：吉村内科（和歌山県） 内科医
http://www.nnc.or.jp/~ken
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