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かかりつけ医通信 第31号 2002年6月13日発行
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健康・医療のお役立ち情報・・・医療の現場から
私達は、医療の現場で働く臨床医です。実際の診療やネット上から
得た健康と医療の役に立つ情報を、市民の皆さんにお届けします。
▼目次▼
1) 乳幼児・小児のツベルクリン反応検査を廃止
2) 介護保険制度への提言 -4-
いつまでこんな要介護認定制度を続けるのでしょうか
一次判定ソフトの欠陥 つづき
○ラッキーセット
○「最高のラッキーセット」たった4項目で「要介護2」
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1) ツベルクリン反応検査を廃止へ
『結核予防の集団接種の見直しを検討している厚生労働省の委員会は29日、
学校や地域で行われていた結核菌に免疫があるかどうかを判定する集団での
ツベルクリン反応検査を、原則として全廃するという報告書をまとめた。
これで結核の予防接種は、生後６カ月までにツベルクリン反応検査なしでＢ
ＣＧを１回個別接種するのが基本となり、方針が大きく転換されることにな
る。厚労省は、51年に制定された結核予防法の抜本的な改正に取りかか
る。』こんな記事が先日の新聞に載りました。そこで今回はツベルクリン反応
検査やＢＣＧ接種について簡単にご説明します。
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○結核の新規登録数とＢＣＧ接種
かっては国民病として恐れられていた結核は、昨今ではすっかり様変わりし、
結核患者を収容できる施設の減少と共に、臨床の場から消え去ったかの印象
さえ与えてきましたが、実際はいまだに多くの新規感染者が登録され、平成
12年度では新登録患者数（新たに結核と診断され登録された患者）は
38,384人、結核による死亡数は2,650人と国内最大の感染症であることに変
わりはありません。
結核予防法に基づくＢＣＧ接種はこれまで、生後３カ月〜３歳の乳幼児期、
小学１年生、中学１年生を対象に、ツベルクリン反応検査(ツ反)で陰性の場合
にＢＣＧ接種をしてきました。市町村や学校で集団で行われ、それぞれ年に
約120万人が受けているといわれています。
このうち乳幼児に対するＢＣＧ接種は、結核性髄膜炎や粟粒結核等の重症
結核の発病・重症化防止にきわめて有効であることは十分に証明されており、
今後も継続実施が必須であること、さらに、乳幼児期のＢＣＧ接種が確実に
実施されていれば、免疫効果は15年以上持続し、現在実施されている小学校
1年生と中学校1年生のツ反の実施やその陰性者へのＢＣＧ接種は必要なく、
例え実施してもツ反の診断効果、ＢＣＧ接種の有効性はきわめて低いことが判
明してきました。
ツ反により、ごくまれに乳幼児や中学生の結核が見つかるケースもあること
から、廃止への慎重論も根強く、特に中1では、思春期に増加する結核感染者
を拾い上げる観点から、維持すべきだという意見もありました。
しかし、世界保健機関（ＷＨＯ）が９５年に、ＢＣＧの複数回接種の有効性へ
の疑問を表明したことなどから、厚労省は見直しを進めていました。
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その結果報道のように、『結核菌に感染している可能性がまずない生後６カ月
までにツベルクリン反応検査をせずにＢＣＧを１回接種することを原則とし、
小１、中１ではツベルクリン反応検査、ＢＣＧの再接種をいずれも廃止する』
ことになったのです。
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○ツベルクリン反応とは
結核に感染すると、発病するしないにかかわらず人体には結核に対する免疫が
できます。このような人に結核菌の”ある成分”（ツベルクリンというたん白
質）を注射しますと、人体は結核菌が侵入したと思ってアレルギー反応を起こ
します。この反応を利用して結核感染の有無を調べるのがツベルクリン反応検
査です。強く感染すれば、発赤も大きく、硬くなります。
ただし、ＢＣＧ接種によっても同じように反応がでるので、ツベルクリン反応
が陽性となった場合、結核感染を起こしているのか単に過去のＢＣＧ接種によ
るものかの区別は容易ではありません。
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○ＢＣＧとは
ＢＣＧは毒性を弱くした生きた牛型結核菌で結核の重症化を防ぐためのワクチ
ンです。
現時点の世界各国におけるＢＣＧ接種の評価としては、肺結核の発病を５０％
防ぐとともに結核性髄膜炎や粟粒結核等の重症結核の発病防止にはさらに高い
有効性が認められるとされ、ＢＣＧ接種の有効性に関する一般的な共通理解と
なっています。またＢＣＧ接種が血行性の重症結核の予防に極めて高い効果が
あるということについても、動物実験においても同様の結果となっているよう
です。
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○世界各国のＢＣＧ接種の取り組み
厚労省のＢＣＧ問題検討作業班報告書によれば世界各国のＢＣＧ接種の取り
組み状況は、「結核のまん延状況の違い」、「結核に対するＢＣＧ接種の
有効性や副反応に対する認識の相違」から、様々の異なった対応が講じら
れているようです。
ＢＣＧ接種を制度化していない国としては、米国、オーストラリア、オラン
ダ、ドイツ等の西欧・北欧の諸国といった結核の低まん延国が挙げられてい
ます。
ＢＣＧの初回接種のみを制度化し、再接種を制度化していない国としては韓国、
アイルランド、インドが挙げられています。
またＢＣＧの初回接種に加えて再接種を制度化している国としては、日本をは
じめフランス、中国、シンガポール、ロシア、クロアチア、チェコその他の東
欧諸国等でした。
世界保健機関（ＷＨＯ）は、１９９５年に発表したＢＣＧに関する声明の中
で、「結核の罹患率や有病率が高い国においては、生後可能な限り早い時期に
ＢＣＧ接種を実施するべきである。」とする一方、「ＢＣＧの再接種は、有効
であるとの証明が存在しないことから、推奨するものではない。」としていま
した。
成人・老人への結核対策、医療関係者などのツ反検査・検診の充実などはこれか
らもっときちんとした対策がとなれなくてはなりません。
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参考サイト
日医ニュース 結核対策の見直し
―小・中学生のBCG廃止へ―
http://www.med.or.jp/nichinews/n140505d.html
ツベルクリン反応とＢＣＧ
http://www3.johac.rofuku.go.jp/infection/drugs/vac-bcg.html
結核予防会 結核の一般常識
http://www.jata.or.jp/jou_tp.html
第５回厚生科学審議会感染症分科会結核部会
http://www.mhlw.go.jp/shingi/0112/s1220-6.html
結核対策の包括的見直しに関する提言
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2002/03/s0320-2a.html
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2) 介護保険制度への提言 -4-
いつまでこんな要介護認定制度を続けるのでしょうか
今回も具体的な一次判定ソフトの問題を紹介していますので、要介護認定に関係
のない方たちには何のことか理解しにくいこともあると思いますが、認定審査会の
コンピューターを使った一次判定とは「こんなものなのだ」という位の意味で
お読みください。
またもっと詳しい事が知りたい方は下記のリンクを参照下さい。
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○ラッキーセット
4項目で「要介護1・ラッキーセット」をゲットしよう。
ラッキーさんの判定結果後、他の審査員とも話していて、「ラッキーセット」
なる言葉があることも知りました。
そうなると他の組み合わせも知ってしまいたい誘惑にかられ、4項目で「要介
護1」がゲットできる組み合わせを探してみました。
ところが、やり始めるとはまってしまいました。パズルを解く感覚です。
そして、これがたくさんあるのです。勿論介護の現場で考えられない組み合
わせは除き、一次判定の警告コードは出ないものとしました。
また調査項目の分類の範囲での組み合わせを基本として、多分類にまたが
る組み合わせは探していません。興味あれば自分で探してみるのも良いでしょう。
ラッキーセットのいろいろ
第2群の関係
2.起きあがり：つかまれば可
3.両足つく座位：自分の支えあれば可
4.両足つかない座位：自分の支えあれば可
6.歩行：つかまれば可
要介護認定基準時間 31分
第2群と3群の組み合わせ
1-2 拘縮 膝関節
2-6 歩行：何かにつかまれば可、
3-1 立ち上がり：つかまれば出来る
3-2 片足での立位保持：支えがあれば出来る
要介護認定基準時間31分
この組み合わせは「ラッキーさん」の例で示している。1-2の拘縮の部位はどこ
でもよく、麻痺でも同じです。
その他
2-2.起きあがり：つかまれば可
2-4.両足つかない座位：自分の支えあれば可
2-6.歩行：つかまれば可
3-2片足での立位：支えが必要
要介護認定基準時間 31分
注；2群・3群での要注意は 5.両足での立位である。
アンラッキーさんの例でもおわかりのように、「支えが必要」または「できな
い」にチェックをしてしまうと完全に逆転にはまってしまいます。
5.両足での立位はチェックしてはいけません。
第3群の複雑動作はもともと4項目しかなく、この4項目だけがチェックされること
はないので、取り上げません。
第4群
4.ア.尿意：ときどきあり
イ.便意：ときどきあり
5.排尿後の後始末：間接的援助
6.排便後の後始末：間接的援助
要介護認定基準時間 36分
4.ア.尿意：ときどきあり
イ.便意：ときどきあり
5.排尿後の後始末：間接的援助
7.食事摂取：見守り
要介護認定基準時間 39分
注；この例で5.排尿後の後始末：を「自立」とし6.排便後の後始末：「間接的
援助」に変更すると突然28分となって要支援となります。排尿と排便での間接援助
が11分も差があるとは考えられません。
第5群
この群にはいろんな組み合わせがありますが紙面の都合で省きます。
第5群と6群の組み合わせ
5-5.金銭の管理：一部介助
5-6.ひどい物忘れ：ときどきあり
6-3.意思の伝達：ときどき通じる
6-4.指示への反応：ときどき通じる
要介護認定基準時間 30分
こんな高齢者はどこにでもいます。
身体障害はなく、高齢で反応が遅くなったやや痴呆の症状が出始めたお年寄りです。
これで「要介護1」なのです。
が・・・びっくり仰天(逆転)
これに第7群の問題行動を追加してみます。
介護に抵抗・常時の徘徊・火の不始末など数項目追加すると介護時間は24分になり
「自立」になってしまうのです。この例のように、問題行動はチェックする事でむし
ろ介護時間が減ってしまい、要介護度を軽度にしてしまうことが多くあり、入力する
ことでかえって不公平な判定をしてしまうことになる場合があります。
この例は別の章で詳述します。
第6群
第6群でもいろんな組み合わせがあります。
こんな組み合わせでも「要介護1」と判定されます。
1.視力：目の前が見える
2.聴力：大声が聞こえる
3.意思の伝達：ときどき出来る
4.指示への反応：ときどき通じる
要介護認定基準時間 30分
5.ア毎日の日課：できない
イ生年月日：できない
ウ短期記憶：できない
カ場所の理解：できない
要介護認定基準時間 30分
注；この例ではオ.今の季節を理解：「できない」を追加すると24分となり自立
となります。
探してみるとなんとたくさんラッキーセットはあります。
勿論少しバリエーションを変えてみたらまだまだ組み合わせはあると思います。
使わない手はありません。
誰も説明できない欠陥ソフトなのです。「要介護1」がどうしても必要なら、
こんなセットで「要介護1」をゲットすべきです。
全く公正な選択です。
但し、4項目だけの「要介護1」という、「要介護1の状態像」はありませんの
で、状態像に当てはめる判定は出来ません。そのため厳しい審査会では、主治医
意見書やその他の特記事項を見て、二次判定でそのまま「要介護1」と判定され
るかどうかは分かりませんが、一次判定を下げる理由もないので、そのまま「要介
護1」と判定される審査会もあるかもしれません。
厚生省のお墨付き一次判定結果なのですから利用しない手はないと思います。
第7群ではこの群だけの4項目の組み合わせでは「要介護1」のセットは出来ま
せんでした。
仮に7群の問題行動の全てを「ある」にしてみると、警告コードもたくさんで
ますが、要介護時間は26分なのです。何も問題行動がない場合と比べたった1分
しか増えないのです。
このように一次判定ソフトでは問題行動は特別な場合を除き、ほとんど判定を
上げることはないと思われます。むしろ軽度の要介護状態では問題行動をチェッ
クすれば介護時間が減ってしまうこともあり、これを見ても、問題行動がいかに
軽視されているかが分かりますし、改めて欠陥ソフトと言うことがお分かりにな
ったと思います。
第7群の問題行動は調査表では19項目もチェックするようになっています。
日常生活の問題となる行動について評価するもので、痴呆の有無や日常生活の活
動能力を問うものではないとされていますが、問題行動があると言うことは、な
い者に比べ確実に介護の手間はアップするはずなのに、かえって介護時間が減っ
てしまうことは、理解できません。そんなに必要ない項目なら調査項目に選んだ
理由が分かりませんし、19項目も調べる必要はないのではないでしょうか。
またこの問題行動もその種類によって生命や介護の維持に重要な重みのある問
題行動も、単なる生活での問題行動も一律に扱っていますし、行動自体の介護へ
の重み付けもされていません。早急な見直しが必要ですが厚生省はこれでも当分
このままでソフトの見直しや訂正はしないと明言しています。
いつまでこんな「バグソフト」を使わねばならないのでしょうか。
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○「最高のラッキーセット」たった4項目で「要介護2」
今回は、4項目で「要介護2」の「最高のラッキーセット」を見つけました。
これも話のついでに紹介します。
4項目で「要介護2」
第1群 右上肢麻痺
右下肢麻痺
第2群 6.歩行:つかまれば可
7.移乗:見守り
この4項目で要介護認定等基準時間は64分「要介護2」となります。
但しその後第2群の項目や第3群の立ち上がりや片足での立位に「つかまれば可、
支えが必要」を追加しても介護時間は変わりませんが、浴槽の出入り・洗身が「全
介助」になればなぜか認定時間は48分と減ってしまい「要介護1」に逆転します。
そして片麻痺に左下肢麻痺を加えるとこれも42分になり麻痺が増えると要介護度
は減ってしまいます。折角4項目で「要介護2」となっていたの、介護の手間が増え
るほど介護時間は減っていってしまうのです。
第2群だけでの組み合わせ。
2.起きあがり:つかまれば可
4.両足をつかない座位:自分で支えれば可
6.歩行:つかまれば可
7.移乗:見守り
の4項目で要介護認定等基準時間52分でも一次判定は「要介護2」となります。
と言ってもこれには4項目は必要なく、この組み合わせの場合には7.移乗の「見守
り」で42分となり、それに4.両足をつかない座位:「自分で支えれば可」を加えれ
ば52分となり、たった2項目で「要介護2」の基準時間になるのです。
あとは2群のどれかの項目を2個加えれるか、麻痺・拘縮でも2項目チェックすれば
良いのです。
注意は7.移乗は「見守り」が必要で「一部介助」では54分と2分増えますが、「全
介助」になれば49分となり、「要介護1」に逆転してしまいます。
4.両足をつかない座位は「自分で支えれば可」での結果で、これ以上「支えが必
要」や「出来ない」とすれば、これまた42分に下がってしまい「要介護1」に逆転
してしまいます。これも訳が分かりません。
第2群の組み合わせの「ラッキーセット」で多くの逆転を起こしていた2-5両足
での立位は、この組み合わせでは逆転は起こしませんでした。
どうして逆転したり、何も変化無かったりするのか説明は難しいのですが、あの
樹形図によって変化するのでしょうから、予測は出来ません。
「運が良ければ」こんな最高ラッキーセットに当てはまることもあるのです。
この移乗「見守り」を使った組み合わせは他にもあります。
例えばこんな「見守り」ばかりの組み合わせでも「要介護2」なのです。
2-7.移乗:見守り
5-2.上着の着脱:見守り
5-3.ズボンの着脱:見守り
5-4.靴下着脱:見守り
の4項目で要介護認定等基準時間59分で一次判定は「要介護2」です。
但し上着の着脱「見守り」をやめて、ボタンの掛けはずしを「見守り」にすれば
49分で「要介護1」になります。説明できますか。
その他にも第4群だけの4項目で「要介護2」を探してみたら見つかりました。
4-3嚥下:見守り
4-4尿意:ときどきあり
4-5排尿後の後始末:間接的介助
4-7食事摂取:一部介助
要介護認定等基準時間52分で一次判定は「要介護2」です。
この組み合わせでは排尿後の後始末が重要で、排便後の後始末では42分のま
まです。
このように調べれば、4項目のチェックで「要介護2」も有ることが分かりまし
た。そしてこれを分析してみれば4項目のうち1-2項目をチェックするだけで、説
明できない介護時間が得られることがあり、50分を超えて「要介護2」となるの
です。
前述した「ラッキーセット」や今回のセットなどは、実際の状態像とはかけ
離れた「一次ソフトの運の良かったグループ」といえます。
このように一次判定ソフトでは良くも悪くも理解に苦しむような判定結果が
出てくるのです。これを称して「あみだくじソフト」と呼んでいる人たちも
いるのです。
要介護度が「あみだくじ」決まってしまうのなら「苦しいときの神頼み」で、
ソフトを知ることも必要ではないでしょうか。
もちろん、あくまでも一次判定の結果であり、これで最終判定になるのでは
ありませんが、まだ多くの審査会では一次判定に重点を置き、一次判定の変更は
1ランクにとどめている審査会もありますので一次判定の結果はやはり問題と
なるのです。
平成12年3月2日
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上で述べた一次判定ソフトの判定結果についての説明サイトです
メルマガでは図表を使用できませんので分かり難い説明となっていますが、
下記のサイトでは図表で説明しています。
ラッキーさんとアンラッキーさん
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/lucky.html
一次判定のいろいろ
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/lucky2.htm
「ラッキーセット」4項目チェックで「要介護1」
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/lucky3.html
「究極の不公平」 「要介護5と要支援」
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/sien5.html
逆転現象のいろいろ
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/gyakuten.html
痴呆の認定 厚生省例
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/chihou3.html
こんな判定あり? 片麻痺と両側麻痺
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/mahi.html
次号へつづきます
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（委員長）長島公之：長島整形外科（栃木県） 整形外科医
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（委 員）
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本田忠：本田整形外科クリニック（青森県） 整外外科医
http://www.orth.or.jp/
吉岡春紀：玖珂中央病院（山口県） 内科医
http://www.urban.ne.jp/home/kugahosp/index.html
吉村研：吉村内科（和歌山県） 内科医
http://www.nnc.or.jp/~ken
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