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 かかりつけ医通信     第30号   2002年6月5日発行
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    健康・医療のお役立ち情報・・・医療の現場から
 私達は、医療の現場で働く臨床医です。実際の診療やネット上から
 得た健康と医療の役に立つ情報を、市民の皆さんにお届けします。

▼目次▼
1) 世界禁煙デー・世界禁煙週間
  今週は世界禁煙週間です

2) 介護保険制度への提言 -3-
   いつまでこんな要介護認定制度を続けるのでしょうか 
 ○一次判定ソフトの欠陥の現実
  ある日の審査会  次々に出てくる納得できない例 
 ○ラッキーさんとアンラッキーさん
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1) 世界禁煙デー・世界禁煙週間

  毎年5月31日は、世界保健機関(WHO)が定める「世界禁煙デー」
であり、厚生労働省では、平成4年から世界禁煙デーに始まる1週間を
「禁煙週間」(5月31日〜6月6日)と定めて、普及啓発を行っています。
禁煙については参考になるサイトはたくさんありますが禁煙指導に実績のあ
る「禁煙マラソン・メールマガジン」の 主宰者高橋裕子先生のページをご紹
介します。禁煙を考えている方、家族に喫煙者のいる方は是非ご覧下さい。
また、全国禁煙クリニックリストも参考にしてください。

 世界保健機関(WHO)が世界中の国々に呼びかけている世界禁煙デーは今
年で、15回目となっています。今年のシンポジウムでは、たばことスポー
ツをテーマとして、たばこと健康問題についての議論を医療関係者、学校関
係者、スポーツ選手、スポーツドクターなどの専門家を招いて、議論を深め
ることとしています。
今年の世界禁煙デーの標語
 「たばことスポーツは無縁(無煙)です。−きれいにやろう!-」
 (WHOの標語:Tobacco Free Sports--Play it clean)
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 裕子先生の健康と禁煙のページ
 http://www.pure.ne.jp/~kinen/index.html
 禁煙マラソン
 http://www2u.biglobe.ne.jp/~kin-en/index.html
 禁煙メルマガ
 http://www5b.biglobe.ne.jp/~kin-mag/index.html
 全国禁煙クリニックリスト
 http://www.iph.pref.osaka.jp/OCPDC/clinics/

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2) 介護保険制度への提言-3-
   いつまでこんな要介護認定制度を続けるのでしょうか 

今回は要介護認定の基本となる一次判定ソフトの具体例で問題点を述べて見
たいと思います。

一次判定とは、調査員の調べた調査項目をコンピューターに入力する事で自
動的に要介護認定基準時間が計算され、その時間によって非該当・要支援・
要介護1から要介護5までの7ランクに分類されて判定されます。
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要介護認定の調査項目とは心身に関する73項目、特別な医療に関する12項目
の計85項目で、調査員が面接し調査します。
調査項目
1.麻痺・拘縮
 1-1. 麻痺:2. 拘縮
2.移動
 2-1. 寝返り: 2. 起き上がり: 3. 両足つく座位保持: 4. 両足つかない座位保持:
  5. 両足での立位保持: 6. 歩行: 7. 移乗:
3.複雑動作
 3-1. 立ち上がり: 2. 片足での立位保持: 3. 浴槽の出入り: 4. 洗身:
4.特別な介護
 4-1 ア. じょくそう: イ. 皮膚疾患: 2. 片手胸元持ち上げ: 3. 嚥下:
  4  ア. 尿意: イ. 便意: 5. 排尿後始末: 6. 排便後始末: 7. 食事摂取:
5.身の回り
 5-1ア. 口腔清潔: イ. 洗顔: ウ. 整髪: エ. つめ切り:
 5-2ア. ボタンかけはずし: イ. 上衣の着脱: ウ. ズボン等の着脱: エ. 靴下の着脱:
 5-3. 居室の掃除: 4. 薬の内服: 5. 金銭の管理:
 5-6. ひどい物忘れ: 7. 周囲への無関心:
6.意志疎通
 6-1. 視力: 2. 聴力: 3. 意思の伝達: 4. 指示への反応:
   5ア. 日課を理解: イ. 生年月日をいう: ウ. 短期記憶: エ. 自分の名前をいう:
   オ. 今の季節を理解: カ. 場所の理解:
7.問題行動
 7 ア. 被害的: イ. 作話: ウ. 幻視幻聴: エ. 感情が不安定: オ. 昼夜逆転:
  カ. 暴言暴行: キ. 同じ話をする: ク. 大声を出す: ケ. 介護に抵抗:
    コ. 常時の徘徊: サ. 落ち着きなし: シ. 外出して戻れず: ス. 出たがり要監視:
    セ. 収集癖: ソ. 火の不始末: タ. 物や衣類を壊す: チ. 不潔行為:
    ツ. 異食行動: テ. 性的迷惑行為:
特別な医療
 1点滴管理 2中心静脈栄養 3透析 4ストーマ
 5酸素療法 6レスピレーター 7気管切開 8疼痛看護
 9経管栄養 10モニター測定 11じょくそう処置 12カテーテル
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難しい一次判定 「非該当・要支援・要介護1」の区別。

要介護認定基準時間では25分以下は「非該当」、25分〜30分未満が「要支援」
、30分以上は「要介護1」となっていますが、この3つのランクにはたった5分
間の基準時間しか設定されていません。要介護1からの判定は20分毎に1ランク
アップする仕組みです。
そしてこのソフトでは何も調査項目に記入されなくても(全く正常の人)、認定
基準時間は25分となるように作られていますので、認定基準時間でこの3つの
介護度を区別するという方が元々無理なのです。

非該当では全ての介護サービスを受けることは出来ません、要支援では施設
入所は出来ません。また在宅介護サービスに利用できる金額は要介護度別
に支給限度額として決められていますので、申請者にとって「要支援」と
「要介護1」の判定は大きな意味を持ちます。「要支援」と「要介護1」では
受ける事の出来る介護サービスは月に10万円以上違います。また不思議なこと
ですが介護度間の差額の不均一はあまり問題にされたことはありません。

下記に要介護度と支給限度額を示しますが、介護度毎の支給限度額の差は一次
判定の矛盾と同じようにどうしても理解できません。
施設の場合には介護度毎の入所・入院費が決まっておりこの限度額とは異なり
ます。
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要介護認定と支給限度額
      支給限度額  差額(円)
 要支援   61,500
           104,300
 要介護1 165,800
             29,000
 要介護2 194,800
       72,700
 要介護3 267,500
             38,500
 要介護4 306,000
             52,300
 要介護5 358,300
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○一次判定ソフトの欠陥の現実
  ある日の審査会  次々に出てくる納得できない例 

○ラッキーさんとアンラッキーさん
 土肥氏の「全国一律不公平」「損する人得する人が出る要介護認定」を読
んだ方はこの本の中で紹介されている得次郎さんの認定結果を見て、一次判定
結果がいかに当てにならないか、また「何でそうなるのか」と聞かれても説明
できない「欠陥だらけの一次判定」と言うことが少しは分かったと思います。
 ところが、それに輪をかけたような実際の申請例が、私たちの準備認定審査
会に同時に出てきたので紹介します。
 最初の例をラッキーさん、次の例をアンラッキーさんと呼ぶ事にしますが、
同じ日に、同じ審査会でラッキーさんとアンラッキーさんの認定をしなければ
ならないことになり、審査委員も悩みましたし、一方審査員全員が一次判定ソ
フトの欠陥を認識に出来た例でもありました。

【ラッキーさん】
 70才台後半の女性で、主治医意見書の診断は骨粗鬆症と変形性膝関節症で
腰痛と膝痛があり、特記事項には膝痛で歩行不自由、坂道や階段の昇降できず、
休み休み歩かないといけない、4点杖使用と記載してありました。
 主治医意見書の寝たきり度J2、痴呆度は正常、調査書資料では、寝たきり度
J1、痴呆度は正常とほぼ同じ状態でした。
 現在の介護サービスは週1回デイケアを利用し、独居老人で近くに民家もなく、
家事介助のホームヘルプサービスを週3回受けているとの記載でした。
 
 一次判定調査項目
  拘縮  膝関節
  第2群  6歩行:何かにつかまれば可、
  第3群 1立ち上がり:つかまれば出来る
       2片足での立位保持:支えがあれば出来る
 の4項目にチェックがあり一次判定結果は要介護認定基準時間31分で「要介
護1」となっていました。
 たった4項目で一次判定で「要介護1」がでたラッキーな方で「ラッキーさ
ん」と呼ぶことにします。これ以外にも後で示すように4項目の最小チェック
で「要介護1」はいろいろなパターンが存在します。
 ただこの状態は厚生省の状態像から見れば「要介護1」と合致する状態像で
はなく「自立」か、良くても「要支援」のレベルです。しかし現実にはホーム
ヘルプサービスも受けており、独居老人で住居環境などをみても介護の手を減
らすことは考えられない状況です。一次判定を下げる根拠は何もないので、一
般的にはどの審査会でも悩む判定となるだろうと思います。この方は、判定に
勘案してはならないと厚生省はしているが、「要支援」としたら現在のサービ
スを減らすことになり在宅の生活が成り立たなくなるとの、調査員の説明もあ
り一次判定通りとし、二次判定も「要介護1」となりました。

ところが数例後にアンラッキーさんを経験しました。
【アンラッキーさん】
 70才代前半の女性 主治医意見書では右変形性股関節症と変形性脊椎症で腰
背部痛があり、特記事項には「右下肢が3・短く、腰も曲がっており股関節痛で
歩行困難、手押し車使用している」と記載されています。
 現在は週2回ディケアでリハビリを受けていると記載されていました。
 寝たきり度A1、痴呆度はI、調査書資料では寝たきり度J2、痴呆度は正常で
した。
 
 一次判定調査項目
  拘縮  股関節
  第2群 *3両足での座位:自分で支えれば可
       *4両足つかない座位:自分で支えれば可
       *5両足での立位:支えが必要
         6歩行:何かにつかまれば可、
  第3群   1立ち上がり:つかまれば出来る
         2片足での立位保持:支えがあれば出来る
 と7項目にチェックがされていました。
ところが一次判定は要介護認定基準時間24分で 「非該当」となっていました。
何もチェックされねば25分なのに色々チェックされたら介護時間が減るのです。

 ラッキーさんと全く同じ4項目がチェックされ、第2群の3,4,5の項目(*)が追加
されたのに(言い換えればラッキーさんより少し介護の程度がひどいのに)、介護
時間は6分も短縮し「要介護1」が「非該当(自立)」になってしまったと言うこと
で、この原因は何とも説明のしようのない結果です。

 ラッキーさんを審査した後だったので、審査会は困まりました。
 普通ならこのアンラッキーさんのケースは「自立」は忍びがたいので、生活
環境や特記事項を考慮し「要支援」程度の二次判定に落ち着いていたとは思い
ますが、2ランクアップの「要介護1」となったかどうかはわかりません。しか
しこの日はラッキーさんと同じかそれ以上の介護時間が必要であるとの意見で
二次判定は2ランクアップの「要介護1」になりました。
 普通の認定審査ならやはり「要支援」だと思います。

 この様に二次判定もどれだけ上げるか、下げるかの判断の基準はありません
ので、審査会によってその場の雰囲気で変わりうるものだと言うことも理解し
て欲しいと思います。

 「一次判定の矛盾は審査会で協議の上、二次判定で補正すればよい」という
厚生省の説明は、審査を行っている我々審査委員には納得できない説明です。

 それにしてもおかしな結果です。
 ラッキーさんが、今後次第に両足の座位や立位が困難となったとき、症状や
介護度が悪化した時に再認定されれば、一次判定は要介護度が下がってしまう
事なのです。再認定で個人のレベルで介護がひどくなったときに、判定が軽く
なる逆転なのです。
 この例の逆転現象は項目数を増やした為ではなく、ある項目を入れたために
突然「要介護1」から「要支援」に変わっているのですが、この種明かしは自分
で経験された方が良いかも知れません。ヒントは第2群の1つの項目だけで逆転
するのです。そのため後は幾ら項目を増やしても介護時間はアップしません。

本日はもう一人 困まりました。
 80才代前半の男性 主治医意見書では病名は下肢の閉塞性動脈硬化症との診
断で間欠性跛行があり、それ以外には意見書には記載が乏しい例でした。
 意見書の寝たきり度J2、痴呆度はI、調査書では、寝たきり度J2、痴呆度は
正常。
 特記事項には下肢の痛みのため長い歩行出来ず、屋外歩行は杖歩行。

 一次判定調査項目
  第2群 6歩行:何かにつかまれば可、
  第3群 1立ち上がり:つかまれば出来る
         2片足での立位保持:支えがあれば出来る

 の3項目にチェックがあり一次判定結果は要介護認定基準時間31分でした
が一次判定は「非該当」となった。これも特例で、チェックの項目が3項目だけ
のため介護時間は31分とラッキーさんと同じ「要介護1」の判定時間なだが非
該当になったわけです。

----------- 注 特例  -----------------------
*3項目の特例とは
 「多項目の特例の逆で、要介護認定基準時間が30分を超し「要介護1」となっ
  ても、チェック項目が3項目まで(3項目しかない)の場合には、非該当とする」
*多項目の特例
 「たくさんの項目にチェックされているのに拘わらず要介護認定基準時間が増
  えず非該当にしかならないときは、10項目以上チェックがあれば「要支援」
  とする」
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 ラッキーさん、アンラッキーさんの審査後でみんな混乱しており、厳しく
「3項目の特例であるから非該当にする」と言う意見と、「今回の審査会でいろ
んな矛盾を経験したので、これも介護時間から判定するとラッキーさん変わらず、
二次判定は要介護1でも良い」と言う意見がありましたし、審査会の流れでは、
その中間の「要支援」と言う意見もありました。

 しかし、この例は、厚生省が規定した3項目の特例には逆らえず、また特記事項
にもその他には介護の手間を増やす要因の記載はなく、3項目では当てはまる状態
像もないため、また「これまで行ってきた認定審査では3項目では自立としてきた
ため、過去の例との公平性が保たれない」との意見もあり、審議の結果多数決で
「非該当」と判定しました。但し審査会の意見として、少しでも状態が変わったら
再認定の提出をされるように付記しました。

 このように一次判定ソフトはもともと「自立・要支援・要介護1」は判定が困難
なシステムですし、間違ったロジックの一次判定ソフトは公平・不公平を云々出来
るレベルではありません。公平性を主張する厚生省が「全国一律不公平」を黙認し
ている現状では申請者の気持ちを考えると「ラッキー、アンラッキー」で済ます
問題ではないのですが、今の一次判定ソフトは運が良ければ妥当な判定もあり得る
という程度の印象です。
このソフトは使い続けて行くべきではありません。
 審査員が制度の「表と裏」を知ることも必要で、審査会で一次判定だけを信じて
判定していていては、それこそ公平な審査は出来ない事がおわかりだと思います。 
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○開発者の意見

 「逆転現象や互い違い」について我々審査員を含め誰もが「おかしい」と思う
のですがこのソフトの開発者の一人である筒井氏によれば「おかしくはない」し
「それが分からないのは幾ら説明してもだめだ」と言われるのです。

 筒井氏の著書「図解 よくわかる要介護認定」によると
『たとえば、「起き上がり」が「できる」よりも「つかまればできる」の方が
要介護度は高くなると考えられ、また「できない」が「つかまればできる」と状
態は良くなったのに要介護度が高くなるのはなぜだ、という質問がたくさんあり
ました。
こういう事例は、他の多くの項目との組み合わせの関係を検討しないと判断でき
ない内容なのです。
 しかし、一般に、「できる」より「一部介助」が、そして「−部介助」よりも
「全介助」の方が介護時間は長くかかると考えられる傾向があるため、1つの項
目の変化がもたらす他の項目への影響を理解してもらうことができなかったのだ
と考えられます。多くの人は、1つの項目が、例えば「一部介助」が「自立」に
なれば、要介護度は必ず低くなり、まさか高くなることなどあり得ない、と考え
てしまうからです。人々のこの考え方や状態に対する認識を変えることは、なか
なかできませんでした。」と解説しています。

 開発者にはそれなりの考えもあるのでしょうが、多くの者を納得させられな
い説明は、その説明に問題があることを認識して欲しいと思います。

 こんな説明を読んだ今でも私は納得は出来ていません。ただ一つの項目の問題
ではないのです。今回改めて比較してみて、びっくりしたと同時にあきれ果てて、
今までの審査は何だったのか、審査会全体が虚しい感じになってしまいました。
                       平成12年2月12日
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上で述べた一次判定ソフトの判定結果についての説明サイトです
メルマガでは図表を使用できませんので分かり難い説明となっていますが、
下記のサイトでは図表で説明しています。

 ラッキーさんとアンラッキーさん
 http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/lucky.html
 一次判定のいろいろ
 http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/lucky2.htm
 「ラッキーセット」4項目チェックで「要介護1」
 http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/lucky3.html
 「究極の不公平」 「要介護5と要支援」
 http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/sien5.html
 逆転現象のいろいろ
 http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/gyakuten.html
 痴呆の認定 厚生省例
 http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/chihou3.html
 こんな判定あり? 片麻痺と両側麻痺
 http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/mahi.html

要介護認定調査項目はどのようにしてできたか
http://www.mars.dti.ne.jp/~doi/2001-11-11_nintei_item.htm
「自立」判定をめぐって Drハッシー
http://www3.wind.ne.jp/hassii/kaigo/arekore.html

次号へつづきます
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(委 員)
 安藤潔:荒川医院(東京都) 内科医
  http://www2u.biglobe.ne.jp/~andoh/
 本田忠:本田整形外科クリニック(青森県) 整外外科医
  http://www.orth.or.jp/
 吉岡春紀:玖珂中央病院(山口県) 内科医
  http://www.urban.ne.jp/home/kugahosp/index.html
 吉村研:吉村内科(和歌山県) 内科医
  http://www.nnc.or.jp/~ken
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