━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ かかりつけ医通信 第１６号 2001年12月26日発行 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 健康・医療のお役立ち情報・・・医療の現場から ▼目次▼ １）ヘリコバクタ・ピロリについて ２）国民健康保険の崩壊・資格証明書発行 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ヘリコバクタ・ピロリ ●ヘリコバクタ・ピロリって何 ●感染源や感染率 ●検査方法 ●検査でピロリ菌が発見されたら ●除菌治療の必要性 ●除菌治療の方法 ●最近の話題 ヘリコバクタ・ピロリと胃癌 ●ヘリコバクタ・ピロリの病原因子 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 国民健康保険の崩壊 ●国民皆保険制度とは ●保険制度について 保険の種類 ●医療保険は公平なのか ●各種保険の保険料率について ●各種保険の給付率について ●国民健康保険の危機 ●資格証明書とは ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ●ヘリコバクタ・ピロリ ヘリコバクタ・ピロリという言葉を最近よく耳にすると思います、胃潰瘍の 原因として注目されていますが、最近は胃癌との関連も指摘されています。 そこで今回はヘリコバクタ・ピロリについて最近の知識をご紹介します。 ------------------------------------------------------------ ●ヘリコバクタ・ピロリって何 約20年前にオ−ストラリアの研究者により胃粘膜から発見された細菌の名前 です。それまでは強酸性の胃の中には細菌は生息しないと考えられていましたが、 この菌は胃粘膜に存在し、ヘリコプタ−のような鞭毛を持ち、らせん状の細菌 であることからこのような名前がつけられています。 そのため消化性潰瘍に対する考え方は大きく変わり、現在では消化性潰瘍は 感染症のひとつであるというのが一般的となってきました。 この細菌を除去することによって胃潰瘍や十二指腸潰瘍の再発を予防できると いった報告や、最近では胃癌の発生を減らすことが出来るといった報告が数多く 発表されて、大いに脚光を浴びるようになってきました。 ------------------------------------------------------------ ●感染源やその感染率 日本人のヘリコバクタ・ピロリ菌の年齢別感染率は、10代で13％、20代で 23％、30代で32％、と感染率が高まり、60歳以上では70-80％ の感染率だ と言われています。 と言うことは60歳以上では感染している人の方が多い細菌 であると言うことです。 感染率の年代差の原因はおそらく、感染経路にあるのではないかと考えられ ています。このヘリコバクタ・ピロリは経口感染で、人の便とともに排出され、 その汚水が地下水に混入し汚染された井戸水など飲むことにより広く感染し てしまったのではという説です。6０代以上の８割が感染しているという現状 と照らし合わせ、昭和初期の浄化設備がまだ十分でなかったころに感染して いるケースが多いのではないかと、考えられています。 そうならば上水道の完備された地域での今後の感染率は減るものと予想され ます。 ----------------------------------------------------------- ●検査方法 今回ピロリ菌の存在を確認する手段として医療保険で認められた検査法は、 迅速ウレアーゼ試験、抗体測定、尿素呼気試験の３種類です。 迅速ウレアーゼ試験は内視鏡検査の際に、胃粘膜を少し採取して(胃生検) その組織を使った検査です。 潰瘍の診断とピロリ菌の存在を知るためには、 内視鏡と迅速ウレアーゼ試験が必要です。 除菌後の診断には、比較的簡単に診断できる尿素呼気試験があります。 これは尿素の試薬(@ユービット)を飲み、その前と20分後で呼気中のウレア ーゼ活性を間接的に証明するものです。試薬と呼気をはき出す容器がセット になっているため、どこででも検査できます。 その他採血して血清中の抗体を測るといった方法などがありますが、結果は すぐに判定できません。 --------------------------------------------------------- ●検査でピロリ菌が発見されたら ヘリコバクタ・ピロリに感染しているすべての人に、胃潰瘍、十二指腸潰 瘍の病気が起こるわけではありません。ほとんどの人は何も症状がなく、ヘ リコバクタ・ピロリが胃にいるのさえ気づかずに過ごしています。 感染後の疾患への進行率としては全体の数パーセント程のようで、再発性 の慢性的な潰瘍への進行率は約2〜3％、胃癌にいたっては0.5％程度と考え られていますので、感染していてもそれほど神経質になる必要はないと思い ます。 特に症状のない人は現段階では除菌の必要はないと考えられており、これ は、ピロリ菌がいる状態で胃腸のバランスを保っている人などもいるとも見 られ、体内にあっても発病しないピロリ菌の可能性も否定できないので、む やみに除菌しては、かえって他の病気を誘発する原因にもなりかねないと見 られているようです。 抗生物質による副作用もありますので症状のない人は除菌の必要性は低い と考えられています。 --------------------------------------------------------- ●除菌治療の必要な人 胃潰瘍、十二指腸潰瘍の患者さんで、再発を繰り返す人や、治りにくい人 についてヘリコバクタ・ピロリがいるとわかった場合、除菌治療をする事で 再発がかなり防げるという考えが一般的となってきました。 平成12年11月から除菌治療が保険適応となり、検査及び除菌治療が行え るようになりました。 再発を繰り返すヘリコバクタ・ピロリ陽性の胃潰瘍では除菌効果や再発率 の低下は劇的であり、胃・十二指腸潰瘍患者においては、除菌は現在の療法 に比較して大きなメリットがあります。 積極的に除菌治療を勧める状態として第一は、再発を繰り返す胃・十二指 腸潰瘍です。そのほかlow grade の胃リンパ腫、早期胃癌の切除後などが上 げられています。 --------------------------------------------------------- ●除菌治療の方法 現在保険適応となった除菌法は「新３剤併用療法」といわれ、PPI＋抗菌 剤２種類を併用した、オメプラール＋クラリスロマイシン+アモキシシリン を7日間投与する方法です。 ９０％以上の 除菌効果が見込まれています。 ----------------------------------------------------------- ●最近の話題 ヘリコバクタ・ピロリと胃癌 つい先日のNHKのニュースで、「日本人の半数の胃に感染しているとされ るヘリコバクター・ピロリが、胃癌を引き起こす仕組みの手がかりを北海道 大学の畠山教授らが突き止め、１４日発行の科学誌「サイエンス」に発表 した」ことが報道されました。 また胃癌とヘリコバクタ・ピロリ感染との関連に関する研究が呉共済病 院の上村氏らにより英国の専門誌『New England Journal of Medicine』 9月13日号に報告され、この研究では「平均8年の内視鏡で観察期間中、 ヘリコバクタ・ピロリ感染患者の3%に胃癌が発生したが、非感染患者には 発生例はみられなかった。また重症の萎縮と胃体部胃炎の一方または双方を 伴うヘリコバクタ・ピロリ陽性の胃粘膜を有する人は、特に胃癌になるリス クが高いため除菌治療が必要である」と述べています。 この様にヘリコバクタ・ピロリと胃癌の関連については、日本人の学者に より新しい研究報告がなされています。 ----------------------------------------------------------- ●ヘリコバクタ・ピロリの病原因子とは 少し専門的になりますし、全てが解明されているわけではないのですが、 なぜピロリ菌が悪いのか、多くの成人が感染していても病気の発生や再発 になぜ差があるのかについてはピロリ菌の病原因子を知らねばなりません。 北海道大学の畠山教授らの胃癌を引き起こす仕組みの手がかりとも関係 のある因子ですので、CagAという名前だけでも覚えておいてください。 ヘリコバクタ・ピロリの遺伝子構造は、1997年 Tomb らによって決定 されましたが、その中に CagA（毒素関連蛋白）という遺伝子を持つピロ リ菌とCagAを持たないピロリ菌があること解明されています。 そのCagAを持つピロリ菌に感染した場合、持たないものに比べその炎症 はよりひどく、胃癌への進行もより危険度が高まると見られているのですが、 このCagAに関しては機能がまだ不明で未知の遺伝子として現在も研究が進 められている段階のようです。 実際に胃癌になるかどうかは感染者の遺伝的要因や食生活にも左右されま すが、細胞の異常増殖が胃癌を誘発する可能性は高いとみられています。 ピロリ菌がCagAを持つかどうかにも地域差があり、日本人が感染してい るピロリ菌の多くはCagAを持つのに対し、欧米では６０％程度といわれて います。 これからもヘリコバクタ・ピロリの研究は進んで行くと思いますので、 新しい知見や治療法が確立されるかもしれません。 除菌治療が必要な場合は、かかりつけ医に相談し、消化器の専門医で正し い診断の上、治療されることをお薦めします。 ---------------------------------------------------------- ヘリコバクターピロリ(01/07/1999) http://www.machida-ichou.com/topics01.html Helicobacter pylori ヘリコバクタ-・ピロリとは？ http://www.teisinhp.on.arena.ne.jp/annai/nikai/kensa/h_pylori.htm 胃の病気とヘリコバクタ・ピロリ（ピロリ菌） http://www.dance.ne.jp/~ume/byoukinohanashi.htm ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 国民健康保険の崩壊・資格証明書発行 ●国民皆保険制度 わが国では国民はいずれかの医療保険に加入することになっています。 これを国民皆保険といいます。一口に言えば国民全員に公的医療保険への 加入を強制する制度とも言えますが、この皆保険制度により、国民は保険 証１枚で、いつでも、どこでも、だれでも、わずかな負担で、繰り返して 医療を受けられるわけです。患者にとってまさしく理想的な医療制度とい えます。 ただしこの保険制度は全ての国民が保険料を支払う事が前提であり、支払 えない方や援助が必要な場合には支払いの減額や延期もでき、また収入によ って支払額が異なる「相互扶助」の精神が求められる制度でした。ところが 超高齢化社会を前にして、若者の負担が増えすぎ「高齢者の扶助まで出来な い」、「自分は病気はしないし、その時は自分で払うので保険には入らない」 などの保険制度の基本精神を揺るがす意見が見られるようになりました。 ------------------------------------------------------------- そして、今その皆保険制度が今崩壊の危機を迎えています。 その前に保険制度について少し詳しく説明してみます。 ------------------------------------------------------------- ●保険の種類 わが国の国民皆保険制度は、職域保険と地域保険の2つからなります。 職域保険はさらに細分化され、中小企業向けの政府管掌健康保険、大企業の サラリーマンなどの組合管掌健康保険、公務員や私学教職員の各種共済組合 などから構成されます。 他方、地域保険は自営業者や農民などを対象とした国民健康保険です。 2000年３月現在の加入者数 職域保険(加入者数 7,982万人 62.6%) 政府管掌健康保険（3,733万人） 政管健保 主に中小企業の会社員・家族 組合管掌健康保険（3,211万人） 組合健保 主に大企業の会社員・家族 各種共済組合保険（1,006万人） 共済健保 主に公務員・教職員・家族 地域保険（加入者数 4,658万人 36.3%） 国民健康保険 国保 自営業・農業・漁業など・無職・退職者 ------------------------------------------------------------- ●医療保険は公平なのか これらの保険は全て公平かというと、そうではなく保険料の負担率・医療給 付の負担率が各保険で異なる制度でこれを給付と負担の不公平といいます。 5500もの保険者が存在し、その間には、給付面や保険料負担などの面に大き な格差があります。日本の保険制度は「給付と負担の不公平」の上で成り立っ ています。 ここが生命保険などの民間保険の仕組みと異なります。 他方、こうした若年層向きの医療保険とは別に、70歳以上の高齢者のために、 主として各種医療保険拠出金と公費を財源とする老人保健制度があります。こ の老人保健制度があるおかげで、お年寄りは少ない自己負担で高額な医療サー ビスを享受できるのです。若い人たちに支えられた保険制度であることは、年 齢別の不公平であり、つまり、わが国の医療保険制度は「水平的・垂直的な不 公平」を有しているのです。 このように所属する医療保険によって保険料負担や給付水準に大きな差が あり、これをどう公平化するかも今後の課題となっていますが、色んな思惑で 一本化は難しいのが現実です。 ------------------------------------------------------------ ●各種保険の保険料率について 保険料率は、医療保険の種類によって異なるのが特徴です。 中小企業の加入者が主体の政管健保の保険料は給与の1000分の82(8.2%)で、 これを事業主と被保険者が折半負担します。これに対して、大企業のサラリー マンが主体の組合健保の保険料率は1000分の30から95の範囲内で、組合の実 状に応じて決定されます。事業主と被保険者の負担割合も組合の実状に応じて 増減することができますが、被保険者の負担割合は料率の半分以下で、かつ 1000分の45を超えてはならないとされています。組合健保の場合、今でも 約1/3は平均以下の低い料率の保険料の企業もあるのです。加入者の大半が健 康な若者で、健康管理もできている大企業の保険料は少なくても維持できてい るのです。 一方、国民健康保険（国保）の保険料は、市町村ごとに異なり市町村の財 政状況とも関係があります。保険料(国保の場合は国保税と言う税金です)はそ れぞれの加入世帯によって、所得割・資産割・被保険者均等割・世帯別平等割 を組み合わせた額が賦課されます。また、国保の場合、1世帯当たり年間保険 料の最高限度額が定められているほか、一定基準以下の低所得者世帯は保険料 が軽減されます。現在の最高限度額は53万円です。 少し古いデータですが、1995年の保険料軽減世帯は26.0％にのぼり、約4分 の1の世帯が保険料を軽減されたことになります。最近の経済不況を考慮する と、国保財政はますます苦しい状況になっています。 1世帯当たりの保険料をみると、1995年度のデータでは政管健保28万5,900円、 組合健保33万7,100円です。これには事業主負担分も含まれているので、国保 と比較するためにこの部分を除いた1世帯当たり保険料を計算すると、政管健 保14万2,900円、組合健保14万6,700円となります。国保の1世帯当たり保険 料（1994年度）は17万7,000円で、政管健保・組合健保はほぼ同額ですが、 国保は3つの医療保険の中では最も高い保険料といえます。 -------------------------------------------------------------- ●各種保険の給付率について 他方、給付面でみると、被用者保険は本人は入院・入院外とも8割給付、 家族は入院8割・入院外7割の給付率ですが、国保では本人・家族、入院・入院 外ともに一律に7割給付となっています。 つまり、国保は保険料負担が大きい割には給付水準が低いという構造的問題 を抱えているのです。こうした負担と給付の不公平を是正する手段として各種 制度を統合一本化する案がありますが、すぐに解決できません。その理由とし て、被用者と自営業者は所得の補足率が異なるため同一に扱うと不公平になる という批判もあるからです。すなわちサラリーマンは給与は全て把握されてい ますが、自由業や農業・漁業などの所得の把握が出来ないためです。そのため、 今後も今のままの被用者グループと自営業者グループの2本立ての仕組みを継続 することが有力になっています。 ------------------------------------------------------------- ●国民健康保険の危機 先に述べたように国保以外の健康保険では保険料の徴収は、給与からの天引 きですのでほぼ100%の徴収ですが、国保では農業・漁業・林業や自由業の年 間収入からの徴収となり、国保料の徴収はますます困難になっています。国保 の加入構成は若者が減り、企業の退職者、老人の比率が増えていることも問題 です。 都市別に集計した国保税の収納状況は、全国平均91.4%と発表されています が、特に指定都市・特別区などの大都市で88.7%と低く、逆に町村部では 94.9%となって、都市部での滞納が増えています。 国保の未収金は2年間で時効となり、特別会計から補填されますがこの総額 は近年、年間4000億円・2年間で8000億円と言われています。この未収金が きちんと徴収されれば国保の危機はある程度解決するのですが、逆に滞納はま すます増えそうな勢いです。 --------------------------------------------------------------- そこで国は保険料の滞納者を国保から閉め出す政策をはじめました。 それが「資格証明書」の発行です。 ------------------------------------------------------------- ●「資格証明書」の発行 資格証明書とは 国保の保険料(保険税)を1年以上滞納している時には、悪質だとして「資格 証明書」が交付される事になりました。各市町村も交付には積極的でなく、 今まで出来るだけ交付を遅らせて、保険料を納めて貰えるよう努力を重ねてき たようですが、国の定めた期限が来ましたので、この秋より各地で「資格証明 書」の発行が始まりました。 法律では「納付期限から一年以上保険料（税）を滞納している者には、保険証 を返還させることを義務づけ、（国民健康保険法九条三項）返還させた場合に は、資格証明書が発行され医療機関での窓口負担は全額自己負担となる。また 一年未満の滞納者には短期保険証が交付される（国民健康保険法施行規則七条 の二二項）」と定められています。 資格証明書、短期保険証の発行はこれまでは市町村の努力義務とされており、 強制ではありませんでした。 要するに「資格証明書」とは、国保に加入していると言うことだけを 「証明」するもので、保険証の替わりになるものでもなく、医療機関の窓口で 10割負担した金額を、「保険料を納めてもらったら、後で7割は返済します」 と言う証明書だと言えます。 先の国保収納率のデータからも、国保の世帯の7-8%程度が対象になるとす れば全国で300万人から380万人の保険証が取り上げられることであり、国民 皆保険の崩壊と考えても良い数字です。 勿論「払えるのに払わない」悪質な滞納者には、厳しく対応して貰わないと 制度が維持できない事は明白ですし、各自治体とも滞納者のチェックと説得は 必要です。これは各自治体の努めです。しかし、国保の滞納者の中には、「払 いたいが払えない」方も多く、現実にはこれらの方にも資格証明書が発行され、 かなり厳しい対応を行っています。資格証明書を提示して、医療費の全額を支 払う受診は「されない」と思いま す。 と言うより「できない」と思います。受診できないため、慢性疾患の悪化や早 期治療が遅れてしまうことも心配です。 この様に「資格証明書」の発行は国保を守るためとはいえ、国民皆保険制度 を崩壊させる制度だといえます。本当に困っている人を助けられない医療保険 制度に変わっていっています。 ------------------------------------------------------------ 暮らしの情報 http://www.wakayama.go.jp/nakatsumura/kurasi/kokuho.html 国保料収納奮戦記 ある都市国保担当課長の取組み http://www.city.kamakura.kanagawa.jp/lives/nhi/h_dec.htm ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 購読のお申し込みと削除は、以下のホームページから直接出来ます。 また過去に発行したメルマガはこのホームページに保存しております。 バックナンバーを参考にしてご覧下さい。 --------------------------------------------------------- 【WEB】 http://homepage1.nifty.com/hone2/kakari/ またご意見・ご感想等ございましたら、以下のメールアドレスへ 【MAIL】 nagashi@t-cnet.or.jp ---------------------------------------------------------- 最近、読者の皆様から編集部宛にいろんなメールをいただいております。 皆様からのご意見も参考にして、メルマガ「かかりつけ医通信」の紙面づ くりに生かして行きたいと考えておりますので、どうぞご意見をお寄せ下 さい。 また皆様から寄せられたメールも、出来るだけ紙面でご紹介していきたい と考えておりますので、事前の承諾なしにメルマガに掲載させていただく 場合がございます事をご了解下さい。 匿名などのご希望や、掲載を望まれない場合には、その旨御明記願います。 ---------------------------------------------------------- 【発行】「かかりつけ医通信」発行委員会 【編集】長島公之（委員長）、安藤潔、本田忠、吉岡春紀、吉村研 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━