━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ かかりつけ医通信 第１４号 2001年12月8日発行 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 健康・医療のお役立ち情報・・・医療の現場から ▼目次▼ １）21世紀の医師会について ２）医療制度改革特集号その７ 支払基金について概観を見てみます。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ２１世紀の医師会 ●はじめに ●現在の医師会というものに対する基本認識 ●今後の医師会 ●具体的な方策 １）医師会の広域化をはかる。 ２）医師会の委員会の廃止とネットワーク制への移行 ３）アカウンタビリテイ ○ネットワーク制度がなりたつ要件としては ●まとめ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ２１世紀の医師会 ------------------------------------------------------------ はじめに ------------------------------------------------------------ 前回は医師会の基本的立場を主に統計的側面から考えて見ました。今回は、 私達が、今後の医師会というものをどの様にとらえているか、ご紹介しましょ う。 ------------------------------------------------------------ ●現在の医師会というものに対する基本認識 ------------------------------------------------------------ １）医療は地域単位（二次医療圏）で動いている。 患者さんは２次医療圏を基本として動く。一方、医師会は市町村単位で 出来ており、必ずしも患者さんの診療圏と一致してはいない。医師会が地域 医療の受け皿であるには、いささか実態と合わないところもある。 ２）地域医療における医師会の仕事量は今後も増える。 国の事業はどんどん縮小する。 いきおい事業は地域に丸投げされる。地域に おける医師会の業務は今後もどんどん増える。 ３）医師は忙しく、地域医療活動へ容易に参加できない。 病院の勤務医にしても開業医にしても、大抵、日常はきわめて忙しい。また 医師数の増加により、過当競争も特に都市部では激化している。若手の開業医 ほど多くの借金を抱えて、時間に追われて仕事をしている。自分の抱えている 仕事で精一杯である。健診事業や、学校保険、その他の多様な地域医療に割け る時間はなかなか作れない。医師個人にかかる負担はできるだけ少なくする必 要がでてきた。 ４）会員の医師会への参加意識はきわめて稀薄で、負担感が強い。 マスコミ等は「医師会はきわめて強固な組織」と喧伝するが、事実ではない。 年齢層も一般の会社などより広く、会員同士が出会う機会も少ない。知合いは 少なく、理事の多くは孤独感を抱きつつ、上意下達を遵守している。情報の大 半は執行部が握り、末端会員への広報は充分ではない。医師会活動は、退屈な 筋書き通りの会議が多く、黙々と雑用をこなす。 問題発生から意思決定の全経過そのものをもっとオープンにしないと、会員 の参加意識は育たない。よく判らないから興味も無いということになる。 ----------------------------------------------------------- ●今後の医師会 ---------------------------------------------------------- ○目標：医師会活動の合理化を行う。 情報や問題意識を共有化し、組織への参加意識を育てる。 ---------------------------------------------------------- ○具体的な方策 １）医師会の広域化をはかる。 地域包括ケアを考え自治体に対する受け皿として、また介護の市場化に 備え財政基盤の建て直しの為、現在５８０ある市区医師会はニ次医療圏を 考慮して統廃合すべき。そのデメリットは域内の交通費の増大、会議開催の 困難などが挙げられるが、これはＩＴ化を推進すればかなり解消される。 ２）医師会の委員会の廃止とネットワーク制への移行 現在、一般の会社では、部課長制度から事業部制、マトリックス制、ネット ワーク制度への発展の過度期である。さて医師会ではどうするか。 a）事業部制からマトリックス制度の導入 硬直した予算配分の委員会制度を廃止して外務、内務、医療及び福祉 程度の事業部制とする。恒常的な仕事は部門単位で管理し、必要に応じて 一過性のプロジェクトを組む。 ｂ）ネットワーク組織への移行 現在の会議の大半はインターネットの活用によりバーチャル化できる。 前後の経緯を含めメーリングリスト（ＭＬ）上で行い、事業の意思決定を全 会員と共有することで、目的の明確化、議論の活発化、意思決定の効率化 が図れ、同時に全会員へのインフォームド・コンセントにもなる。 ３）アカウンタビリテイ 高度成長は終わりを告げ、高齢化社会が出現。財政状況は厳しく、医療事故 も増加している。医療の専門化集団として透明性を確保し、一般の方々へのア カウンタビリテイが、更に重要となってきている。インターネットを活用し、 正しい知識とあるべき医療の宣伝を行う。 ---------------------------------------------------------- ○ネットワーク制度の成立要件とは ---------------------------------------------------------- １）技術的制約はない。 既存のパソコン、インターネットを活用し、各事業部でウェブサイトとMLを 開設すれば事足りる。アナログ文書のデジタル化も今では容易である。 ２）普及率がすべての鍵を握る。 会員の過半数へのネット普及が望ましいが、既に達成している市区医師会 も少なくは無い。 ａ）執行部の理解と実践：リーダーたる執行部が十分にその意義と、目的を 理解し、なによりもメールを使いこなすことが必要。 ｂ）参加者の積極的な発言：通常の会議と同様、委員がMLへ参加して積極的 に書き込めれば会議は成り立つ。また、そのMLがきちんとデータベース化 されれば、議事録となる。 ３）知識データベースの作成 上記により業務の「すべての作業経過」がデータベースに集積することに より、参加者全員が情報を共有し、「どこで誰が何をしているのか」についての 「こと（出来事＝event）」と「ノウ フー（know-who）」を継続的に構築できる。 ----------------------------------------------------------- ●まとめ ------------------------------------------------------------ １）医師会組織はネットワーク組織に変化していかないと、これからの時代に 対応できない。 ２）市区医師会を統廃合し、二次医療圏でネットワーク組織を組むべき。 ３）病診連携も介護も取り込んだ地域の包括ケアという概念のもと、地域医療 情報システムを二次医療圏で構築、１患者１カルテを目指す。 ４）会員のネットワーク組織のみならず、一般へのアカウンタビリティを考え、 住民なども巻き込んだ地域のネットワークを考慮すべき（地域社会のネット ワーク化）。このネットが出来れば、そこでは医療のみではなく、教育や救急、 災害など、地域社会のあらゆる問題を話し合える。 http://www.orth.or.jp/Isikai/content/21seiki.html 21世紀の医師会像について ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 社会保険診療報酬支払基金研究 ------------------------------------------------------------ ●事業目的 ●役員数・天下り状況 ●必要経費 ●支払基金ホームページより Q２ 基金では年間どの位の量のレセプトを取り扱っているのですか。 Q３ 基金の行う診療報酬の審査支払業務は膨大な業務量となりますが、 その運営は行政からの補助金によって賄われているのですか。 Q６ 基金の職員数は何人ですか。 Q８ 基金の審査は中立公正になされているのですか。 Q９ 「再審査」とは何ですか。 Q１８ 近年、保険者が１次審査を行うべき、との考えが伝えられてい ますが、基金ではどう考えますか。 Q２５ 今日、基金は「特殊法人」という法人形態となっていますが、 どうしてなのですか。その経緯などについても教えてください。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ---------------------------------------------------------------------- 社会保険診療報酬支払基金研究 ---------------------------------------------------------------------- 1)事業目的 医療保険の迅速な給付を目的として設立された特殊法人である。健康保険等 の保険料は、各都道府県の社会保険事務所など保険者に払い込まれ、保険者は 当基金の診療報酬請求を受けて医療費を同基金に支払う。保険証の提示を受け て患者を診療した医療機関や薬を調剤した保険薬局は、請求書を作り同基金に 提出する。同基金は提出された請求書に基づいて、被保険者自己負担分以外の 医療費を支払う。 支払に際しては、請求書に書かれた診療行為が正しいものかを保険者に代わ ってチェックし、適正であれば医療機関に診療費を支払う。公費負担の各医療 制度の審査・支払い業務の他、老人保健関係業務、国民健康保険法に基づく退 職者医療関係業務として、保険者からの拠出金の徴収、市町村に対する交付金 の交付も行う。 2) 役員数・天下り状況 ２０名中５名（社会保険庁３、社会保険大学校１、厚生省１） 3) 役員報酬総額（トップ年俸推定額） ８,２３３万円（９００万円） 当基金は厚生省官僚の有力な天下り先であるが、役員報酬は一人平均２,０５ ０万円と報道されている（平成９年３月２９日 毎日新聞夕刊）。 4)必要経費の７割を占めるのが人件費であるが、当基金は業務の電算処理化が 遅れており、紙ベースでの処理は人海戦術での作業が必要で、６,５００人もの 職員を抱える大所帯なのである（平成９年９月２日 朝日新聞）。 --------------------------------------------------------- 以下は支払基金のホームページより抜粋。詳細は参考文献を参照ください ---------------------------------------------------------- Q２ 基金では年間どの位の量のレセプトを取り扱っているのですか。 基金では、全国約20万の医療機関や薬局から提出される年間約7億5千万件の レセプトを審査し、これをもとに全国約1万3千の保険者に請求するとともに、 これに係る年間約11兆円の診療報酬を各医療機関等に支払っています。特に、 42万点以上の超高額レセプト等については、基金本部の特別審査委員会で高度 な審査を行いますが、その件数は年間8千枚を超えています。さらに、基金の審 査に対する不服の申立てである再審査請求についても、年間約1,700万件処理し ています。基金では、これらの他にも医療機関から適正なレセプトの提出を求 めるための面接懇談や文書連絡なども行っています。 ---------------------------------------------------------- Q３ 基金の行う診療報酬の審査支払業務は膨大な業務量となりますが、 その運営は行政からの補助金によって賄われているのですか。 基金の行う診療報酬の審査支払業務の運営のための経費は、基金法に基づい て、すべて保険者の負担による事務費手数料によって賄われています。 ---------------------------------------------------------- Q６ 基金の職員数は何人ですか。 基金の職員数は、6,516名（平成12年度）となっています。基金は、近年のレ セプト取扱件数の増加や医療内容の高度化、複雑化に伴い、事務点検・審査事 務共助の内容も複雑多様化していますが、レセプトＯＣＲ処理システムの導入 などにより、業務処理の機械化・効率化を積極的に推進し、それを審査の充実 に振り向けるとともに、職員の点検技能向上を図り、職員数の増を抑えており、 平成6年度以降、診療報酬の審査支払に携わる職員定数は据え置いているところ です。 ---------------------------------------------------------- Q８ 基金の審査は中立公正になされているのですか。 基金では、全国の基金支部に「審査委員会」を設置するとともに、基金本部 においては、42万点以上の超高額レセプト等を審査するための「特別審査委員 会」（45名）を設置しています。審査委員の人数は、全体で4,485名となります。 いずれの審査委員会も、診療担当者代表、保険者代表及び学識経験者の三者で 構成され、民主的かつ中立公正な運営を確保するための体制がとられています。 ---------------------------------------------------------- Q９ 「再審査」とは何ですか。 医療機関や保険者が基金の行った最初の審査結果に対して疑義がある場合、 審査委員会に対して不服の申出をすることができることとなっており、これを 再審査請求といいます。再審査請求は、審査委員会の再審査部会において処理 しており、再審査の結果で最も多いのは、「原審どおり」といわれるもので、 これは最初の基金の審査結果どおりであることを意味します。原審どおりは再 審査の処理全体の45％を占めています。次に多いのが「資格返戻」であり、こ れは保険者からその保険者での受給資格がないとの申出によって医療機関に返 戻するものです。資格返戻は再審査処理全体の約25％を占めています。そして、 次が「容認（基金責任分）」であり、これは基金の最初の審査結果を変更し、 不服を認めることとなるものですが、「基金責任分」とはそのうち保険者でし かできない縦覧点検などによるものを除いたものを意味します。「容認（基金 責任分）」は再審査処理全体の約19％を占めています。現在、基金では、レセ プトの受付けから支払いまでの限られた日数のなかで、できるだけ原審査を充 実させることにより、この再審査処理の容認の件数を3年間で半減させることを 目標として、積極的に取り組んでいます。 ---------------------------------------------------------- Q１８ 近年、保険者が１次審査を行うべき、との考えが伝えられてい ますが、基金ではどう考えますか。 皆保険体制下の我が国の社会保険診療を円滑かつ適正に機能させるためには、 全国約20万の医療機関や薬局と約1万3千の保険者との間における請求、審査、 支払の各業務を中立公正な体制で全国一元的に処理し得る機関において行うこ とが最も効率的であると考えています。特に、社会保険診療においては、国民 に対し公平な医療給付を保障することを前提としており、その診療報酬の審査 は、国の定める療養担当規則等との適合を客観的かつ適正に判断するものであ り、全国統一的に運用されるべきものです。このため、診療報酬の審査は、中 立公正な審査を行うための体制が確立している機関において全国統一的に行う ことが効果的であり、効率的です。各々の保険者がそれぞれ１次審査を行うこ とについては、審査における公正と統一性の要請に十分応えていくことができ るのか、さもなくば、審査結果の差異の拡大をもたらし、全国公平な医療給付 を保障する社会保険診療の適正な運営に反することとなるのでなじまないもの と考えています。また、実務面においても、次のとおり現行制度より相当非効 率化し、実現は困難なものと考えます。 (1) 審査体制等について 各保険者において、審査委員を確保する必要がありま すが、本来の仕事を抱えており、実績がありかつ協力を得られる医師を確保す ることが困難と考えます。 各保険者において、診療内容の疑義等に対応するた め、医療機関への個別照会、面接懇談等を実施する体制の整備が必要となりま す。 各保険者において、再審査、訴訟等に対応する体制の整備が必要となりま す。 (2) 業務について 医療機関において、保険者ごとに別の審査機関に請求 （再審査による請求を含む。）する必要が生じることから、請求業務が煩雑化 するとともに、請求日及び支払日が複数存在することとなります。また、公費 併用分については二重請求とせざるを得ないと考えられます。さらに保険者に おいても審査機関ごとの支払となるため煩雑化することが考えられます。 仮に、 基金が医療機関からの請求を一括して受付け、その中から特定の保険者分の請 求書類を抽出し、その保険者に送付するとした場合には、基金での業務処理に 重大な支障を生じ、他の保険者分の処理に支障を来たすこととなります。 医療 機関においては、審査結果通知や返戻レセプトの送付が複数の審査機関から行 われ煩雑化します。 医療機関においては、その保険者からの支払については、 その財政状況などに影響される可能性があり、未払いや支払の遅れのリスクを 直接負うことになります。 各保険者においては、医療機関が保険医療機関等で あるかどうかの情報を管理する必要があります。 各保険者においては、医療機 関の口座管理や債権管理等を行う必要があります。なお、支払処理を一元化す るとしても、情報交換が輻輳化し煩雑となることが考えられます。 なお、かつて自ら審査支払業務を行っていた保険者も、その業務効率化等の観 点から、平成元年からはすべて基金に業務委託をしています。 ---------------------------------------------------------- Q２５ 今日、基金は「特殊法人」という法人形態となっていますが、 どうしてなのですか。その経緯などについても教えてください。 基金は、昭和23年9月に設立されていますが、基金の設立の背景には、当時の 医療保険の審査支払業務の大きな混乱があります。すなわち、戦前、医療機関 への診療報酬の支払等の業務を担っていたのは、旧制医師会と旧制歯科医師会 でしたが、これらの法人が戦後、ＧＨQの占領政策の一環として解散させられ、 診療報酬の全国一元的な審査支払体制が失われ、これによって深刻な診療報酬 の支払遅延などの事態が生じ、医療保険制度の運営が混乱を極めていました。 これまでのQ&Aなどからも明らかなように、皆保険体制下の我国の社会保険診療 を円滑に機能させるためには、全国に存在する多数の医療機関と保険者との間 における請求・審査・支払の各業務を、全国一元的に処理する組織の存在が不 可欠となります。こうした社会保険診療に係る診療報酬の審査支払業務を中立 公正かつ適確に実施するためには、その事業の運営主体となる法人に関しては、 他の法人と異なり、 その役員等は、民主的で中立公正な制度運営を確保するべ く、保険者、被保険者、診療担当者及び公益の各代表による四者構成とする必 要があること その審査委員については、中立客観的な審査を確保するべく、保 険者、診療担当者及び学識経験者の三者構成とする必要があること また、その 審査委員会には、適正かつ効率的な審査を確保するべく、診療担当者に対する 出頭及び説明要求の権限の付与等が必要であること 個人の医療情報を大量に取 り扱うことから、その役員、審査委員等については、罰則を伴う守秘義務を課 する必要があること その業務運営の適正を確保するべく、行政による報告検査 命令及びこれに従わない場合の罰則の適用等の行政の監督に関わらしめる必要 があること 等から、これらについて、法律において規定し、法人の機能を明確 化する必要があるのです。一方、社会保険診療に係る診療報酬の審査支払業務 を行う組織の設立は、昭和23年当時においては、民間の自主的な発意に委ねて いては、実現の可能性がなかったので、政府の委任による設立委員によって、 設立事務が処理されることとされました。以上の状況から、今日、基金は、基 金法という「特別の法律により特別の設立行為をもって設立すべきものとされ る法人」、すなわち「特殊法人」とされているものです。なお、現時点におい ても、皆保険体制を支えるためには、全国規模の中立公正な審査を実施し得る 体制を有し、かつ、膨大な事務量の診療報酬の請求支払業務を効率的かつ効果 的に行うため全国的な決済処理機能を含めた事務処理体制を有する組織が必要 であり、基金は、それに最もふさわしい組織であると考えられます。 参考文献 社会保険診療報酬支払基金研究 http://www6.xdsl.ne.jp/~nomura/Subfile/Bunrui/Kakuron/Fukusi/Sinryo.html 社会保険診療報酬支払基金 http://www.shiharaikikin.go.jp/ 社会保険診療報酬支払基金Q&A http://www.shiharaikikin.go.jp/hayawakari/qanda.html 特殊法人レジュメ http://www6.xdsl.ne.jp/~nomura/resume.html ----------------------- 次号に続きます ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 購読のお申し込みと削除は、以下のホームページから直接出来ます。 また過去に発行したメルマガはこのホームページに保存しております。 バックナンバーを参考にしてご覧下さい。 --------------------------------------------------------- 【WEB】 http://homepage1.nifty.com/hone2/kakari/ またご意見・ご感想等ございましたら、以下のメールアドレスへ 【MAIL】 nagashi@t-cnet.or.jp ---------------------------------------------------------- 最近、読者の皆様から編集部宛にいろんなメールをいただいております。 皆様からのご意見も参考にして、メルマガ「かかりつけ医通信」の紙面づ くりに生かして行きたいと考えておりますので、どうぞご意見をお寄せ下 さい。 また皆様から寄せられたメールも、出来るだけ紙面でご紹介していきたい と考えておりますので、事前の承諾なしにメルマガに掲載させていただく 場合がございます事をご了解下さい。 匿名などのご希望や、掲載を望まれない場合には、その旨御明記願います。 ---------------------------------------------------------- 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